Le vertigini sono un sintomo di diverse malattie ed eziologie. Oltre agli organi periferici di informazione per l’equilibrio, anche il cervello o la psiche possono essere la causa di una sensazione di vertigini. La diagnosi differenziale tra i disturbi vestibolari periferici e le disfunzioni vestibolari centrali è essenziale. Pertanto, è importante innanzitutto riconoscere se i sintomi delle vertigini sono dovuti a un danno centrale acuto, come un ictus.
La vertigine può verificarsi quando c’è un’incongruenza tra le diverse informazioni ottenute perifericamente sulla posizione nello spazio. Queste informazioni vengono trasmesse attraverso l’organo dell’equilibrio, la vista, l’udito e i recettori specifici nei muscoli. Questa incoerenza provoca una “disinformazione” nel cervello. Ma la corrispondente disinformazione può anche sorgere nel cervello stesso (causa centrale) o, come nel caso della vertigine psicogena, presumibilmente vissuta dal paziente stesso [1].
Un semplice test funzionale con un elevato significato diagnostico differenziale.
La frequenza delle vertigini aumenta con l’età. Mentre la vertigine vestibolare centrale è dovuta a disturbi nel cervello, la vertigine vestibolare periferica si verifica quando l’organo dell’equilibrio o il nervo vestibolare sono disturbati nell’orecchio interno. L’esame clinico dei pazienti con sintomi di vertigine è utilizzato principalmente per differenziare il danno vestibolare periferico dalla disfunzione centrale (ad esempio, l’ictus) [2]. Gli “HINTS”(Head ImpulseTest, Nystagmus, Test of Skewdeviation) sono essenziali per questo, sottolinea Nikos Kastrinidis, MD, del Sihlcity Medical Centre, Zurigo [3]. Nel caso di una costellazione anomala, la sensibilità per la presenza di un’eziologia vestibolare centrale è del 98%. Raccomanda quindi di eseguire le seguenti misure diagnostiche in tutti i pazienti con sintomi di vertigine [1,2,4]:
Test d’impulso della testa: test d’impulso della testa per verificare il riflesso vestibolo-oculare durante i movimenti della testa ad alta frequenza, alta accelerazione e alta velocità (3-5 Hz, rispetto alla calorica 0,003, test rotatori 0,1-0,64 Hz), preferibilmente con video-oculografia per l’analisi quantitativa, la documentazione e la registrazione delle saccadi correttive nascoste.
Nistagmo: esaminare il nistagmo spontaneo vestibolare periferico rispetto al nistagmo da fissazione centrale, utilizzando gli occhiali di Frenzel o gli occhiali M. C’è un nistagmo della direzione dello sguardo nella direzione opposta di un possibile nistagmo spontaneo o un nistagmo della direzione dello sguardo verticale?
Test della deviazione obliqua: esame della deviazione obliqua/divergenza verticale degli occhi mediante un test di copertura alternata.
La Tabella 1 mostra i possibili segni di una causa vestibolare centrale della vertigine [3]. Il test dell’impulso della testa è anormale nell’eziologia periferico-vestibolare, ma normale nella causa centrale della vertigine. Il nistagmo della direzione dello sguardo indica un’eziologia centrale, così come la deviazione obliqua patologica. “La periferia-vestibolare non ha mai una deviazione di skew patologica”, spiega il relatore. La deviazione obliqua è uno strabismo verticale asimmetrico causato da un disturbo del sistema oculomotore.
Quali sono le cause più comuni delle vertigini periferico-vestibolari?
Se i risultati degli HINTS indicano una causa periferica-vestibolare, le possibili patologie sottostanti possono essere ulteriormente ristrette. La vertigine posizionale parossistica benigna, la malattia di Meniere e la neurite vestibolare sono tra le diagnosi più comuni di vertigini acute nella medicina generale [1].
La vertigine posizionale parossistica benigna è una vertigine rotatoria che si verifica a seconda della posizione [1]. In genere si tratta di attacchi di spinning brevi e spontanei, scatenati da determinati cambiamenti nella posizione della testa e del corpo. Come esempio, il relatore cita un paziente che riferisce di essersi girato nel letto e di aver avuto la sensazione che tutto girasse come una giostra. Le vertigini durano da secondi a minuti. Non ci sono lamentele a riposo. Nell’80-90% dei casi si verifica una canalolitiasi dell’arco posteriore e nel 10-20% una canalolitiasi dell’arco orizzontale [3]. Il principio della terapia consiste nell’utilizzare manovre di posizionamento per spostare gli otoconi che sono entrati in un’arcata verso l’utricolo, ruotando la testa [2].
La malattia di Meniere è anche dominata dalla vertigine di rotazione, per cui gli attacchi improvvisi di vertigini si verificano indipendentemente dalla posizione e durano fino a 24 ore. Di solito, questo è sempre più spesso associato a perdita dell’udito e acufene/pressione auricolare, poiché si tratta di una malattia con coinvolgimento cocleare. La letteratura descrive una connessione tra l’otite media cronica e la malattia di Meniere [2]. Nistagmo CAVE: può verificarsi o meno [3]. Secondo il relatore, la betahistina è di solito il trattamento di scelta [3].
Nella neurite vestibolare, i sintomi delle vertigini si manifestano anche indipendentemente dalla posizione, di solito sotto forma di vertigini molto violente e improvvise, che di solito durano più di 24 ore e sono accompagnate dalla tendenza a cadere sul lato malato e di solito da nausea e vomito. La causa di questi sintomi di vertigine è un’infiammazione virale o paravirale del nervo vestibolare (nervo dell’equilibrio alla base del condotto uditivo interno) [1]. I sintomi delle vertigini sono così gravi che alcuni pazienti non possono alzarsi dal letto e vengono portati in ambulanza. Quando viene esaminato con gli occhiali di Frenzel, si può rilevare un forte nistagmo orizzontale. Nella maggior parte dei casi, il nistagmo è già riconoscibile senza occhiali di Frenzel [1]. Oltre agli steroidi ad alto dosaggio, la fisioterapia deve essere prescritta tempestivamente come misura terapeutica [1].
Emicrania vestibolare – un caso speciale
Nel 30-50% dei pazienti, oltre all’emicrania si manifestano sintomi di vertigini o disturbi dell’equilibrio [3]. Di solito si tratta di una vertigine diffusa, talvolta descritta come vertigine di rotazione. Una fotofobia e/o una fonofobia di accompagnamento sono caratteristiche. La terapia di scelta è il magnesio ad alto dosaggio e/o la riboflavina ad alto dosaggio, ha detto il relatore. Oltre a quelle descritte, ci sono anche alcune cause più rare di vertigini vestibolari periferiche. Queste includono l’otite media acuta con coinvolgimento dell’orecchio interno o la patologia retro-cocleare.
Congresso: Forum per la formazione medica continua
Letteratura:
- Linea guida DEGAM n. 17 Vertigini acute nella medicina generale, www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/053-018l_S3_Akuter_Schwindel_Hausarztpraxis_2018-07_1-abgelaufen_01.pdf, (ultimo accesso 27.09.2022)
- Linea guida S2k Disfunzione vestibolare, a partire da marzo 2021, registro AWMF n. 017/078, www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/017-078l_S2k_Vestibulaere-Funktionsstoerungen_2021-05.pdf, (ultimo accesso 27.09.2022)
- “Vertigini – Cosa succederà?”, 6 punti salienti in 60 minuti, Nikos Kastrinidis MD, FomF, WebUp 22.08.2022.
- Newman-Toker DE, et al: Il test dell’impulso della testa normale differenzia l’ictus cerebellare acuto dalla neurite vestibolare. Neurologia 2008; 70: 2378-2385.
PRATICA GP 2022; 17(10): 48-50
InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2022; 20(6): 32-33.
