Quali sono i vantaggi e gli svantaggi delle diverse tecniche dermochirurgiche? Quale procedura è adatta a quali casi di tumori della pelle? Questo articolo di revisione fornisce le risposte.
La decisione su quale procedura scegliere come medico coinvolto nel trattamento dei tumori della pelle non dovrebbe essere presa senza conoscere i punti di forza e di debolezza dei metodi più comunemente utilizzati. La chirurgia micrografica controllata è la scelta giusta in ogni situazione? Deve sempre essere Mohs? Che cos’è una Tübingen Torte? Diamo una breve occhiata a queste tecniche dal punto di vista dermochirurgico e dermatopatologico.
Tecnica della pagnotta: convenzionale-istologica
Il nome “tecnica del pane” viene utilizzato per descrivere la procedura di lavorazione dei tessuti in patologia. L’estratto viene tagliato, come una pagnotta di pane, e le singole fette vengono inserite in capsule. Una sezione viene poi prelevata da ogni fetta sul microtomo. Questo può essere utilizzato come esempio per valutare il tumore e il suo rapporto con i margini dell’incisione. Sono possibili colorazioni speciali e si effettuano tagli a gradini se la situazione marginale non può essere valutata con certezza. I vantaggi di questo metodo sono la possibilità di valutare gli escidati indipendentemente dalle loro dimensioni e di eseguire una colorazione speciale, poiché solo una piccola parte del tessuto viene ‘consumata’ per la diagnostica. Lo svantaggio principale è la valutazione incompleta del margine di incisione, di cui solo una piccola parte viene effettivamente valutata, a seconda delle dimensioni dell’escidato e del numero di stadi effettuati, e la natura del margine non valutato deve essere ipotizzata sulla base dell’entità del tumore e del modello di crescita [1].
Chirurgia di Mohs: controllata micrograficamente
La tecnica Mohs, che prende il nome dal chirurgo Frederic E. Mohs, è ampiamente considerato come sinonimo di chirurgia controllata micrograficamente [3]. Con la coppettazione del tumore, la compressione del tessuto e il congelamento nel criostato, si esegue una valutazione del margine di incisione completo in una procedura di sezione congelata, che viene eseguita dal chirurgo stesso, che conosce meglio il tumore e l’orientamento dell’escrescenza. La necessaria ri-ecisione o chiusura del difetto segue subito dopo. Il vantaggio di questo – oltre alla possibilità di valutare l’intero bordo dell’incisione – è soprattutto che l’escissione, la ri-escissione e la copertura del difetto possono essere eseguite in un giorno. La possibilità limitata di realizzare macchie o tagli speciali è vista come uno svantaggio. La qualità della valutazione istologica sulle sezioni congelate è considerata ridotta [2,4,5].
Tübingen Cake: Istologia 3D
Questo metodo, sviluppato nel Dipartimento di Dermatologia dell’Università di Tubinga, è anche un metodo per registrare l’intero bordo dell’incisione. La base e i bordi esterni del tessuto fresco vengono separati e incorporati in modo tale che il bordo esterno (lontano dal tumore) possa essere esaminato per eventuali infiltrazioni. Il centro rimanente dell’escreato viene spalmato come una pagnotta, in modo da poter determinare con precisione l’entità del tumore e il modello di crescita. Se necessario, si possono realizzare macchie e tagli speciali. Se il chirurgo taglia e incapsula personalmente l’escreato fresco, il controllo è in una sola mano e i risultati dell’esame sono disponibili il giorno successivo, grazie alla fissazione del tessuto già tagliato. Visto sotto questa luce, questo terzo metodo sembra combinare i vantaggi dei primi due. I risultati sono disponibili più rapidamente rispetto all’istologia convenzionale, ma non così rapidamente come nella procedura Mohs [1,2].
Criteri di selezione della procedura
Secondo le raccomandazioni delle linee guida, le procedure con margine di incisione controllato dovrebbero essere utilizzate principalmente per le escissioni in regioni esteticamente impegnative. Sono stati confermati tassi di recidiva significativamente più bassi rispetto all’istologia convenzionale [2]. Le attuali linee guida S2k raccomandano l’escissione con controllo completo del margine di incisione sia per il carcinoma basocellulare [4] che per il carcinoma a cellule squamose della pelle [5]. L’elaborazione istologica convenzionale (bread loaf) dovrebbe essere eseguita solo con margini di sicurezza più ampi, adattati al tumore, che porterebbero a difetti inutilmente grandi e a una copertura del difetto più elaborata rispetto alle tecniche alternative menzionate. Chiaramente, qui viene descritto anche un processo di sezione in paraffina come superiore al processo con criostato. Un’estensione dell’indicazione per il melanoma in situ, i melanomi del viso e dell’acras è in discussione [6,7].
Nella pratica clinica quotidiana, l’istologia 3D si è affermata e dimostrata come una procedura con un controllo completo del margine di incisione. Se non è già stata fatta prima dell’invio, la diagnosi viene fatta con piccole biopsie (punch, shave) nei casi che non possono essere chiaramente assegnati clinicamente a un’entità non melanocitica. Se la localizzazione e le dimensioni del tumore suggeriscono una chiusura primaria dopo l’escissione, si pianifica una procedura in una sola fase, altrimenti una procedura in due fasi con l’escissione nella prima fase e la copertura del difetto o della post-escissione nella seconda fase dopo 48-72 ore. Le distanze di sicurezza sono scelte tra 2-3 mm per i tumori macroscopicamente ben delineati, e tra 3-4 mm per i confini sfumati. La copertura temporanea della ferita nelle procedure a due fasi avviene, ad esempio, con una medicazione in schiuma argentata cucita nel difetto. Il primo intervento viene solitamente eseguito in regime ambulatoriale in anestesia locale; le modalità dell’intervento o degli interventi successivi dipendono dalla localizzazione, dalle dimensioni del tumore, dal tipo di copertura del difetto e dai fattori legati al paziente.
Gli escrementi vengono tagliati e marcati dal chirurgo mentre sono ancora in sala operatoria. Le linee guida corrispondenti sono state sviluppate in stretta collaborazione con i patologi che hanno effettuato i rilevamenti.
In sintesi, questo metodo per il trattamento chirurgico dei tumori cutanei non melanocitici è considerato una procedura fattibile e adatta al paziente. Il taglio intraoperatorio di solito può essere eseguito in parallelo all’emostasi e alla chiusura (temporanea) del difetto e non richiede tempo aggiuntivo man mano che i chirurghi diventano più esperti. Con la tecnica di medicazione descritta, non si avverte quasi alcun dolore, il sanguinamento secondario è raro e finora non si sono verificate infezioni della ferita.
Prima della chiusura del difetto, di solito mediante una plastica locale del lembo, la base e i bordi della ferita vengono rinfrescati con un cucchiaio affilato; non è necessaria l’escissione dei bordi e quindi l’allargamento delle dimensioni del difetto. Il metodo viene utilizzato per tutti i tipi di carcinoma basocellulare e squamocellulare della pelle. Per altre entità tumorali non melanocitarie, le decisioni vengono prese caso per caso e in base alla letteratura.
I pazienti accettano bene l’intervallo di attesa tra le operazioni. Va notato che anche con gli esami in sezione congelata, gli escidati spesso non vengono trattati nello stesso istituto, come originariamente descritto nella tecnica Mohs, ma vengono trasportati in un laboratorio esterno e lì esaminati, il che comporta anche tempi di attesa più lunghi tra l’escissione e la copertura post-escissione o del difetto.
Letteratura:
- Glatz K: Linee guida di qualità SGPath. Patologia, Ospedale Universitario di Basilea, in collaborazione con il Gruppo di lavoro Dermatoistopatologia del SGPath e del SGDV Gennaio 2019. Stato 1/2019; 1-17. www.sgpath.ch/docs/QRL/QRL_SGPath_Haut_2019.pdf
- Boehringer A, et al: Analisi delle escissioni incomplete dei carcinomi basocellulari dopo la microscopia a pancia in giù rispetto alla microscopia 3D: uno studio prospettico randomizzato e in cieco. J Cutan Pathol 2015: 42: 542-553.
- Ladda MA, Lynde CW: Chirurgia micrografica di Mohs: sviluppo della tecnica. J Cutan Med Surg 2019; 23(2): 236.
- Lang BM, et al.: S2k-Leitlinien “Carcinoma basocellulare della pelle” (Aggiornamento 2017/2018). AWMF, www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/032-021l_S2k_Basalzellkarzinom-der-Haut_2018-09_01.pdf
- Breuninger H, et al.: S2k-Leitlinien – Plattenepithelkarzinom der Haut. JDDG 2013. Prima pubblicazione: 8 maggio 2013. https://doi.org/10.1111/j.1610-0379.2012.8018_7.x
- Elias ML, Lambert WC: Gestione chirurgica del melanoma localizzato: una revisione retrospettiva del database nazionale dei tumori. Br J Dermatol 2019 Mar 25. doi: 10.1111/bjd.17901. [Epub ahead of print]
- Programma di linee guida sull’oncologia (Società tedesca per il cancro, Aiuto tedesco per il cancro, AWMF): Diagnostica, terapia e follow-up del melanoma, versione di consultazione lunga versione 2.0, 2016, numero di registro AWMF: 032/0240L, da aprile 2016. http://leitlinienprogramm-onkologie.de/Melanom.65.0.html.
PRATICA DERMATOLOGICA 2019; 29(2): 42-43
