La lombalgia cronica può avere una correlazione patomorfologica definita; la difficoltà principale rimane l’individuazione di questa correlazione. Il gold standard per la valutazione del mal di schiena è l’anamnesi, la clinica e la radiografia ap/laterale in posizione eretta e la risonanza magnetica. La degenerazione del disco, l’artrosi delle faccette e l’instabilità segmentale (insufficienza) sono cause comuni di dolore lombare specifico. I pazienti con una correlazione morfologica per il loro dolore lombare non dovrebbero essere negati all’intervento chirurgico per troppo tempo.
Il termine “lombalgia” (lombalgia, sindrome lombospondilogena, sindrome lombosvertebrale con o senza irradiazione pseudoradicolare) è molto impreciso e si riferisce a una varietà di disturbi. Nell’80-90% dei pazienti che si rivolgono a un medico per il mal di schiena, si tratta di un dolore cosiddetto aspecifico, non provocato da una patologia definita e riconoscibile. Nel restante 10-20% dei pazienti, tuttavia, il dolore è specifico: esiste un cambiamento strutturale definito che spiega il dolore alla schiena.
Non solo per la lombalgia non specifica, ma anche per quella specifica, il trattamento non chirurgico è la terapia di prima scelta. Se la terapia non chirurgica non ha successo, si può discutere di un intervento chirurgico, se esiste una correlazione morfologica appropriata. Tuttavia, anche in presenza di cambiamenti strutturali della colonna vertebrale, si può solo ipotizzare con un alto grado di probabilità che questi spieghino il dolore. Pertanto, l’indicazione all’intervento chirurgico per la lombalgia rimane a priori un processo complicato di conoscenza ed esperienza.
Questo articolo in due parti si concentra sulle opzioni chirurgiche per la lombalgia degenerativa senza sintomi radicolari. Le sindromi da compressione nervosa, come quelle che si osservano nelle ernie discali, o i sintomi di claudicazione come conseguenza della stenosi non saranno discussi in questa sede. Nella parte 1, verranno presentati i metodi diagnostici, nella parte 2, nel prossimo numero di HAUSARZT PRAXIS, le opzioni chirurgiche.
Dolore lombare come risultato di alterazioni degenerative
La maggior parte dei dolori lombari specifici è causata da alterazioni degenerative; cause come tumori, traumi, fratture osteoporotiche e infezioni sono rare (Tab. 1). Tutte le strutture del segmento mobile possono essere modificate in modo degenerativo: Disco intervertebrale, corpo vertebrale con placche terminali, legamenti, articolazioni facciali e muscoli (Fig. 1).
Spesso diverse di queste strutture subiscono una modifica degenerativa, per cui si parla di degenerazione segmentale. Le cause strutturali più comuni del dolore lombare sono ritenute il disco intervertebrale degenerato (Tab. 2).
Le persone anziane non soffrono di più di mal di schiena rispetto a un collettivo analogo più giovane: non si soffre di mal di schiena solo perché si è anziani. Anche in età avanzata, spesso ci sono cambiamenti strutturali che spiegano molto bene il dolore.
L’instabilità degenerativa
Il termine “instabilità di un segmento di movimento” nel caso di cambiamenti degenerativi non significa un’estensione patologicamente aumentata del movimento, ma un movimento anormale sotto carico fisiologico. Poiché questo termine è un po’ infelice, l’autore preferisce il termine “insufficienza segmentale”. Si presume che, a seguito della degenerazione del disco, la forza nel disco intervertebrale non venga più trasmessa in modo omogeneo da una vertebra all’altra e si verifichino picchi di pressione che stimolano i nocicettori nell’anulus. Anche l’articolazione facciale alterata dall’artrite è una fonte di dolore. Le articolazioni facciali sono innervate da fibre nocicettive dei rami mediali dei nervi spinali. Non solo l’artrite, ma anche il sovraccarico meccanico può causare il dolore .
Esame clinico
L’anamnesi del dolore è uno strumento importante per il chirurgo della colonna vertebrale. Il racconto del paziente stesso può indicare se un particolare cambiamento strutturale della colonna lombare spiega o meno il dolore (Tab. 3). Anche l’esame clinico e neurologico sono componenti essenziali per chiarire l’origine del dolore. Si ritiene che la prevalenza della discogenesi sia di circa il 39%, mentre il dolore facciale puro è meno comune [1]. Supponendo che l’infiltrazione delle faccette sia rilevante dal punto di vista diagnostico, la prevalenza del dolore lombare facettogeno è riportata come 7,7-75% per l’infiltrazione unilaterale e 15-40% per l’infiltrazione bilaterale.
Tecniche di imaging
Il gold standard per la valutazione del mal di schiena è la radiografia ap/laterale in posizione eretta e la risonanza magnetica. L’imaging in piedi rappresenta una situazione di stress, a differenza della risonanza magnetica, che viene eseguita in posizione sdraiata. La radiografia mostra una degenerazione del disco, forse con spondilofiti come segno di possibile instabilità, e una grave spondiloartrosi. La risonanza magnetica non è uno strumento affidabile per rilevare il dolore discogenico. Nonostante la risonanza magnetica, la correlazione tra i cambiamenti legati all’età e i disturbi rimane difficile. Suolo et al. ha riscontrato degenerazione e restringimento dei dischi in individui asintomatici nel 35% delle persone di 20-39 anni e in quasi tutti i 60-80enni [2]. Evans et al. hanno riscontrato una degenerazione del disco nel 26-57% [3]. All’età di 65 anni, il 99% degli individui asintomatici presenta anche cambiamenti degenerativi [2,4–6]. Tuttavia, le persone sotto i 50 anni hanno meno estrusioni discali (18%), nessun sequestro del disco, raramente alterazioni della placca (3%) e mai artrite dell’articolazione facciale. Ma ci sono cambiamenti che molto spesso sono accompagnati dal mal di schiena. Le alterazioni di tipo modico I (edema del midollo osseo), in particolare, hanno un’alta correlazione con il dolore discogenico (Fig. 2) . Le alterazioni gravi e moderate dell’endplate di tipo I e II hanno mostrato una provocazione del dolore concordante al 100% in una discografia [7]. Una zona iperintensa (HIZ) nell’anulus dorsale del disco, invece, non è un’indicazione certa di dolore discogenico e spesso si verifica anche in soggetti asintomatici.
Infiltrazioni per chiarire un’indicazione all’intervento chirurgico
Le infiltrazioni di faccette possono aiutare nel trattamento iniziale e alleviare i sintomi. Nei pazienti che non rispondono più all’infiltrazione, questo può essere usato come criterio diagnostico per un’indicazione alla chirurgia. Un altro strumento utile per l’indicazione è la discografia provocatoria, ma non è adatta come procedura di routine per rilevare il dolore discogenico. In casi individuali, può fornire informazioni aggiuntive nei pazienti candidati all’intervento chirurgico, ad esempio se ulteriori segmenti devono essere inclusi nelle fusioni. Tuttavia, la discografia provocatoria non è stata in grado di migliorare la selezione dei pazienti e quindi l’esito dopo l’intervento chirurgico negli studi. Pertanto, l’autore utilizza la discografia solo in casi eccezionali, quando il dolore discogenico da solo sembra probabile sulla base dell’esame clinico e della risonanza magnetica.
Troverà la parte 2 di questo articolo nel prossimo numero di HAUSARZT PRAXIS.
Letteratura:
- Carragee EJ, et al: Determinanti discografici, di risonanza magnetica e psicologici della disabilità e della remissione del dolore lombare: uno studio prospettico in soggetti con dolore lombare persistente benigno. Spine J 2005; 5(1): 24-35.
- Boden SD, et al: Scansioni di risonanza magnetica anormali della colonna vertebrale lombare in soggetti asintomatici. J Bone Joint Surg Am 1990; 72A: 403-408.
- Evans W, et al.: Uno studio di prevalenza trasversale della delocalizzazione del disco lombare in una popolazione di lavoratori. Spine 1989; 14: 60-64.
- Boos N, et al.: Premio Volvo 1995 per le scienze cliniche. L’accuratezza diagnostica della risonanza magnetica, della percezione del lavoro e dei fattori psicosociali nell’identificare le ernie discali sintomatiche. Spine 1995; 20: 2613-2625.
- Borenstein DG, et al: Il valore della risonanza magnetica della colonna lombare per predire il dolore lombare in soggetti asintomatici. J Bone Joint Surg Am 2001; 83A(9): 1306-1311.
- Jensen MC, et al: Risonanza magnetica della colonna lombare in persone senza mal di schiena. N Engl J Med 1994; 331: 69-73.
- Weishaupt D, et al: Immagini di risonanza magnetica della colonna vertebrale lombare: prevalenza di estrusione e sequestro del disco intervertebrale, compressione della radice nervosa, anomalie del piatto terminale e osteoartrite delle articolazioni delle faccette in volontari asintomatici. Radiologia 1998; 209: 661-666.
PRATICA GP 2016; 11(2): 26-28
