Chirurgia spinale per il dolore lombare: cosa è possibile fare, quando e come?

Il trattamento chirurgico individuale su misura è ricercato per i candidati alla chirurgia con dolore lombare. Con la chirurgia di fusione, in casi selezionati si possono ottenere risultati buoni e molto buoni, superiori al trattamento non chirurgico. Le tecniche minimamente invasive riducono la morbilità e abbreviano i tempi di riabilitazione. Le nuove tecniche di conservazione del movimento non sono superiori alla chirurgia di fusione. Nel caso delle tecniche di conservazione del movimento, i risultati dopo le protesi discali sono almeno altrettanto buoni di quelli dopo le spondilodesi.

Il trattamento chirurgico della lombalgia con o senza radiazione pseudoradicolare è controverso. Tuttavia, se è possibile identificare una fonte di dolore definita con un alto grado di probabilità, diventa ragionevole anche la questione dell’eliminazione della fonte di dolore (Tabella 1). In generale, non esiste un’indicazione chirurgica urgente o impellente per la lombalgia dovuta a cambiamenti degenerativi.

Intervento di decompressione

L’intervento di decompressione microchirurgica da solo per il mal di schiena è un’eccezione. Tuttavia, l’esperienza ha dimostrato che alcuni pazienti con stenosi spinale hanno soprattutto dolore alla schiena e nessun dolore alle gambe o solo un dolore minore. In questi casi, la decompressione microchirurgica, in cui  il canale spinale viene allargato attraverso una fenestrazione interlaminare che preserva l’articolazione, può ottenere la liberazione dal dolore. I legamenti dorsali sopraspinali e interspinali rimangono intatti. Anche nei casi di “spondilolistesi stabile”, questa tecnica minimamente invasiva può spesso ottenere un risultato da buono a molto buono, senza la necessità di una fusione strumentale nel corso dell’intervento.

Spondilolisi e spondilolistesi displasica

La spondilolisi e la spondilolistesi displasica non sono principalmente degenerative, ma possono diventare sintomatiche solo in età adulta avanzata. La spondilolisi bilaterale può causare dolore alla schiena, ma la prognosi è favorevole con la terapia non chirurgica. L’aumento della spondilolistesi in età adulta è raro. Tuttavia, con l’aumento della degenerazione discale e della spondilolistesi, può verificarsi una lombalgia refrattaria con o senza sintomi radicolari. Mentre l’intervento chirurgico può essere discusso precocemente per il dolore radicolare, per il solo dolore lombare si dovrebbero provare sei mesi di terapia conservativa.

Operazione di fusione

L’intervento chirurgico più comunemente eseguito per il mal di schiena è la chirurgia di fusione (spondilodesi) [1]. Questo immobilizza le strutture che causano il dolore, principalmente l’innervazione dell’anulus fibrosus e le articolazioni facciali. In questo modo si elimina il dolore meccanico causato dal trasferimento disomogeneo del carico con picchi di pressione sulle piastre terminali.

Nonostante i numerosi studi clinici, il senso della chirurgia, in particolare della fusione, per la lombalgia cronica è considerato in modo critico e discusso in modo controverso [2]. In una revisione sistematica degli studi randomizzati che hanno confrontato l’intervento chirurgico di fusione lombare con il trattamento non chirurgico, la chirurgia è risultata superiore alla terapia conservativa non strutturata, ma non alla terapia cognitivo-comportamentale. A causa delle debolezze metodologiche di molti studi randomizzati, non si possono fare affermazioni conclusive a questo proposito. Nei pochi studi randomizzati, ci sono relativamente molti pazienti cross-over, bassi numeri di casi o nessuna analisi intention-to-treat [2]. Pertanto, la superiorità della spondilodesi rispetto alla terapia conservativa per la lombalgia non può essere chiaramente dimostrata [3–5]. In casi selezionati, tuttavia, si ottengono risultati da buoni a molto buoni fino all’89% dei pazienti operati su [6–11]. La selezione dei pazienti è centrale. È di estrema importanza identificare una correlazione morfologica definita che scateni il dolore lombare, secondo le scoperte precedenti.

I risultati postoperatori precoci dello Swedish Lumbar Spine Study, randomizzato e controllato, hanno mostrato un effetto positivo della fusione rispetto ai pazienti che hanno ricevuto solo fisioterapia [12]. Le analisi a lungo termine dello stesso studio su 12,8 anni mostrano che i pazienti operati hanno ottenuto un risultato significativamente migliore in tre dei quattro endpoint primari. Le differenze erano più pronunciate nei pazienti cross-over [13]. Solo nell’analisi intention-to-treat i risultati non sono stati significativamente migliori. Non ci sono state differenze significative nemmeno negli esiti secondari (Oswestry Disability Index [ODI], dolore alla schiena secondo la scala analogica visiva [VAS], stato lavorativo, consumo di antidolorifici, frequenza del dolore). Gli autori hanno concluso che, tenendo conto della Valutazione Globale, l’intervento di fusione lombare è un trattamento ragionevole per il dolore lombare cronico. Pertanto, se esiste una correlazione patomorfologica per il dolore, l’intervento chirurgico deve essere considerato precocemente per evitare la cronicizzazione del dolore. Se le alterazioni degenerative sono presenti solo in uno o al massimo due segmenti, ci si può aspettare un buon risultato (Fig. 1) . Al contrario, un’indicazione per l’intervento chirurgico è difficile nel caso di cambiamenti multisegmentali. D’altra parte, un tasso di fusione del 100% non è chiaramente associato a un risultato buono o molto buono, quindi è essenziale considerare altri fattori di dolore lombare prima dell’intervento chirurgico [7,12,14].
 

Fusione non strumentata

La fusione non strumentale, cioè la fusione senza impianto, di due o più vertebre è oggi raramente utilizzata. La fusione si ottiene con l’apposizione dell’osso (con o senza sostituti ossei) sugli elementi posterolaterali, in particolare le articolazioni delle faccette e il processo trasverso, ma può anche essere effettuata in modo intercorporeo tra i dischi. Questo è possibile da un approccio posteriore, anteriore, transforaminale o laterale. Con la fusione non strumentata, i tassi di fusione sono significativamente più bassi rispetto alla fusione strumentata, circa il 50%.

Fusione strumentata

Sebbene la tecnica sia un po’ datata, la fusione strumentata è ancora il gold standard del trattamento chirurgico del dolore lombare. Due viti peduncolari per ogni vertebra sono collegate alle viti peduncolari della vertebra adiacente tramite aste longitudinali. Inoltre, è possibile effettuare un’evacuazione del disco tra le vertebre da fondere. Le cosiddette gabbie vengono poi posizionate nello spazio discale e riempite di osso (Fig. 2-4) . L’impianto di una gabbia aumenta la stabilità primaria, ripristina l’altezza del disco e può ampliare i neuroforamina. Questo può aumentare il tasso di fusione fino a oltre il 90%. Alcuni studi mostrano un risultato leggermente migliore con le gabbie aggiuntive rispetto a quelle senza gabbie aggiuntive. Questo si spiega con il fatto che il correlato del dolore nel disco intervertebrale è direttamente spento in caso di dolore discogenico.

Lo spazio discale per l’impianto di una cage può essere accessibile dalla parte posteriore, anteriore, transforaminale e laterale. Di conseguenza, la tecnica prende il nome di: Fusione intersomatica lombare posteriore (PLIF), Fusione intersomatica lombare anteriore tramite approccio retroperitoneale (ALIF), Fusione intersomatica lombare transforaminale (TLIF) e Fusione intersomatica estrema laterale tramite lombotomia (XLIF). Si raccomanda il riposo postoperatorio per circa sei settimane. Per tre mesi si devono evitare gli sforzi fisici pesanti e i movimenti di flessione, estensione e rotazione della parte superiore del corpo.

Nessuna delle tecniche di fusione strumentata si è dimostrata superiore alle altre in termini di risultati clinici. È importante trovare la migliore tecnica su misura per ogni paziente, una volta fornita l’indicazione.

Approcci minimamente invasivi per la fusione

I progressi tecnici consentono anche tecniche minimamente invasive nella chirurgia spinale. La minima invasività si riferisce all’accesso. L’obiettivo dell’intervento deve essere raggiunto nel sito della patologia in modo altrettanto sicuro che con il metodo aperto. Tuttavia, gli approcci minimamente invasivi riducono la morbilità dell’accesso: riducono soprattutto la perdita di sangue, abbreviano la convalescenza e accelerano il ritorno al lavoro. In particolare, l’inserimento di viti peduncolari con tecniche percutanee (incisione a taglio e cannule di dilatazione) si è dimostrato un successo. Questo può risparmiare notevolmente la muscolatura paravertebrale e ridurre la perdita di sangue.

Degenerazione dei collegamenti dopo le fusioni

Al di sopra di una fusione, si verifica un sovraccarico biomeccanico del segmento. Ad oggi, non è stato dimostrato se questa successiva degenerazione sia promossa dalla fusione o se si tratti della naturale progressione della degenerazione [15]. Ghiselli riporta un tasso di reinterventi per problemi di follow-up del 16,5% dopo cinque e del 36,1% dopo dieci anni [16]. Egli stima il rischio di reintervento a causa della degenerazione della connessione al 3,9% all’anno.

Tecniche di conservazione del movimento

Poiché la colonna vertebrale lombare è un segmento di movimento, è ovvio eseguire la riabilitazione con un impianto che preservi il movimento o una tecnica corrispondente. Tuttavia, la mobilità del segmento di movimento è molto individuale. Pertanto, non si sa nemmeno quando un segmento di movimento è instabile o quale sia la mobilità individuale o la capacità di mobilità. è necessaria la rigidità di un singolo segmento di movimento. Nel caso delle tecniche di conservazione del movimento, si distingue tra stabilizzazioni dinamiche (Fig. 5) , che possono anche essere combinate con quelle rigide (soluzioni ibride), e protesi discali (Fig. 6).

Stabilizzazione dinamica

Le indicazioni in cui la stabilizzazione dinamica potrebbe essere utile sono le degenerazioni segmentali minori (spondilolistesi degenerative di primo grado, stenosi), sia isolate che alla fine di una fusione rigida più lunga (stabilizzazione ibrida). Alcuni chirurghi della colonna vertebrale utilizzano una stabilizzazione dinamica all’estremità craniale di una fusione per proteggere il segmento di collegamento. Nel complesso, tuttavia, le indicazioni non sono chiaramente definite.

Esistono diversi sistemi sul mercato per la stabilizzazione dinamica. Un sistema molto utilizzato (Dynesys), in uso da molti anni, consiste in viti peduncolari collegate a un tampone in poliuretano. Un cavo di polietilene scorre nel tampone ed è ancorato alle teste delle viti. Il sistema consente una leggera estensione e flessione del segmento di movimento, ma è biomeccanicamente più rigido del segmento di movimento fisiologico. Non c’è apposizione ossea, ma tuttavia è stata osservata non di rado una degenerazione della connessione o addirittura una fusione tra le vertebre. Purtroppo, spesso sono stati necessari interventi di revisione a causa dell’allentamento della vite del peduncolo [17,18].

Questo sistema, come molti altri, viene spesso impiantato come complemento dopo un intervento di decompressione per i sintomi radicolari. Non è quindi possibile fare un confronto con la chirurgia di fusione, che viene utilizzata solo per i pazienti affetti da mal di schiena.

L’impianto ideale che preserva il movimento non esiste ancora. Ad oggi, non ci sono dati che dimostrino una riduzione dei problemi di connessione dopo l’uso di stabilizzazioni che preservano il movimento o di stabilizzazioni ibride.

Protesi dell’articolazione facciale

L’indicazione per una protesi dell’articolazione facciale è l’artrosi grave dell’articolazione facciale con la corrispondente sindrome facciale (Fig. 7) . Tuttavia, la tecnica è ancora in fase sperimentale. L’ancoraggio in particolare potrebbe essere un punto debole.

Impianti interspinosi

Gli impianti interspinosi vengono inseriti tra due processi spinosi. In primo luogo, questi impianti sono stati sviluppati per la stabilizzazione dopo un intervento di decompressione per stenosi. In secondo luogo, l’indicazione è stata estesa anche ai pazienti affetti da mal di schiena . L’impianto di questi impianti per le stenosi e per le cosiddette instabilità con dolore alla schiena è controverso. Non è chiaro quando quale paziente ne trarrà beneficio. Il beneficio clinico è quindi messo in discussione [19].

Protesi del disco intervertebrale

Le protesi discali sono state sviluppate per preservare la mobilità segmentale rispetto alla fusione, anche se non ripristinano esattamente la biomeccanica individuale. Si spera che questa tecnica riduca il problema della successiva degenerazione dopo l’intervento di fusione, ma non è ancora stato dimostrato. L’indicazione principale è il dolore alla schiena (dolore puramente discogenico) con il segmento di movimento ancora relativamente ben conservato. Una grave degenerazione del disco e l’artrosi dell’articolazione facciale non sono buone indicazioni. Le controindicazioni sono l’osteoporosi, i pazienti anziani, la degenerazione multisegmentale, le deformità, l’instabilità, la spondilolistesi di grado superiore e l’obesità estrema. La protesi discale viene impiantata esclusivamente attraverso un approccio ventrale, di solito retroperitoneale.

Per la stessa indicazione, gli studi randomizzati controllati (RCT) hanno dimostrato che l’esito clinico delle protesi discali a 1 e 2 livelli è almeno equivalente alla chirurgia di fusione [20–23]. Non ci sono quasi mai RCT che permettano un’affermazione conclusiva [7]. In una meta-analisi di cinque RCT con 837 pazienti, non è stato possibile dimostrare che i pazienti con protesi avessero un esito significativamente migliore rispetto ai pazienti con fusione. I pazienti con protesi discali hanno avuto un risultato non significativo migliore sull’ODI e sulla VAS. La soddisfazione del paziente era maggiore nei pazienti con protesi. Tuttavia, quando uno di questi cinque studi è stato escluso, non ci sono più state differenze. Il beneficio del mantenimento del movimento non è stato quindi chiaramente dimostrato [24].

I buoni risultati dopo gli interventi con le protesi discali intervertebrali possono essere confrontati solo parzialmente con gli interventi di fusione. La maggior parte dei pazienti di uno studio di chirurgia spinale che sono candidati a un intervento di fusione non sono anche candidati all’impianto di una protesi discale. Pertanto, la protesi è un’alternativa alla fusione solo in casi individuali. In linea di massima, le indicazioni per le fusioni sono molto più frequenti rispetto alle protesi discali: L’incidenza di un’indicazione per le protesi nei pazienti assegnati era solo dello 0,5% in uno studio [25]. Anche se le protesi discali hanno un profilo di carico biomeccanicamente più favorevole rispetto alla fusione, gli studi di follow-up hanno anche osservato una degenerazione successiva all’impianto di una protesi discale [26,27].

Dolore alla schiena con scompenso della perpendicolare sagittale

Con l’età, il centro di gravità si sposta in avanti. Allo stesso tempo, la degenerazione discale aumenta nella sezione ventrale del disco. Questo comporta una diminuzione della lordosi lombare e un aumento della cifosi toracica. I muscoli cercano di contrastare questo spostamento perpendicolare ventrale con una trazione ventrale, ma dopo poco tempo i muscoli diventano sovraccarichi e dolorosi. Non tutte le persone con questa costellazione biomeccanica sfavorevole soffrono di mal di schiena. Tuttavia, nei pazienti che hanno esaurito la terapia del dolore e sono significativamente disabili, può essere discussa una spondilodesi correttiva a distanza. Poiché si tratta di un’operazione importante, viene presa in considerazione solo in pazienti altrimenti sani e senza o con poche comorbidità.

La parte 1 di questo articolo è stata pubblicata nel numero 2/2016 di HAUSARZT PRAXIS.

Letteratura:

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PRATICA GP 2016, 11(3): 37-42