Classificare i basaliomi secondo le linee guida e trattarli in modo adeguato al paziente.

I dati di incidenza del cancro della pelle bianca sono in aumento e una diagnosi tempestiva aumenta le probabilità di successo della terapia. Le attuali linee guida s2k definiscono i criteri per la classificazione dei tumori ad alto e basso rischio di recidiva e un algoritmo terapeutico basato su questi criteri.

Circa il 90% di tutti i carcinomi cutanei sono non melanocitici, il che li rende il tipo di tumore cutaneo più comune. Nell’ambito dell’aggiornamento virtuale di dermatologia e allergologia, la Dr. med. Martina Ulrich, dermatologa in studio privato a Berlino (D), ha fornito una panoramica aggiornata sulla diagnosi e sul trattamento del carcinoma basocellulare (BCC) [1].

Distinguere i tumori aggressivi da quelli non aggressivi

Circa il 65% di tutti i tumori bianchi della pelle sono basaliomi [2]. Con rarissime eccezioni, i BCC non sono metastatici ma localmente infiltranti e distruttivi, motivo per cui questi tumori sono talvolta definiti semi-maligni. Il 90% dei carcinomi basocellulari si verifica nelle aree della testa e del collo esposte al sole. Nell’attuale linea guida S2k sul carcinoma basocellulare della pelle [3], viene fatta una distinzione tra carcinoma basocellulare aggressivo e non aggressivo, che è molto importante per la terapia, sottolinea il relatore. I tumori aggressivi hanno un rischio significativamente più elevato di recidiva (Tab. 1). “I carcinomi basocellulari non aggressivi sono definiti come tumori con un diametro inferiore a 6 mm nelle aree ad alto rischio, inferiore a 10 mm nelle altre aree della testa e del collo e inferiore a 20 mm in tutte le altre parti del corpo”, spiega il dottor Ulrich [1]. Un altro criterio riguarda i risultati istologici: lo spessore deve essere al massimo di 2 mm. “I tumori aggressivi sono quelli di diametro superiore a 6 mm nelle aree ad alto rischio e superiore a 10 mm in altre aree della testa e del collo e superiore a 20 mm in altre parti del corpo, nonché qualsiasi tumore sclerosante o morfoforico o misto e anche i tumori micronodulari e granulari basali e l’invasione perinormale”. L’algoritmo di trattamento si basa sulla differenziazione tra rischio basso e alto di recidiva ed è mostrato nella figura 1. Solo nei casi di basso rischio di recidiva (tumori non aggressivi) lo spessore del tumore è un criterio di differenziazione per il tipo di terapia. “Se è inferiore a 2 mm, oltre all’escissione si può ricorrere alla terapia non invasiva”, ha detto. Questi includono la terapia fotodinamica (PDT), l’imiquimod, il 5-FU, le procedure distruttive locali. Se lo spessore supera i 2 mm, si deve intervenire chirurgicamente (escissione con margine controllato o escissione con margine di sicurezza di 3-5 mm). Se l’intervento chirurgico non è possibile, può essere eseguita la radioterapia. Tutti i tumori che presentano un alto rischio di recidiva devono essere operati secondo la linea guida. Solo se questo non è possibile o l’intervento chirurgico non è desiderato, o sono presenti metastasi, si deve trovare una decisione interdisciplinare nella commissione tumori. Le alternative terapeutiche comprendono la radioterapia e gli inibitori dell'”hedgehog” o, più recentemente, gli inibitori del checkpoint immunitario. “Per noi nella pratica, questo significa che dobbiamo educare i nostri pazienti che l’asportazione chirurgica è la terapia di prima scelta per i pazienti e comporta il rischio più basso di recidiva, e che solo in base ad altri fattori si può decidere di procedere con una terapia non chirurgica”. Tale operazione può essere eseguita in modo micrografico con controllo dei margini o con una distanza di sicurezza e, nel caso di varianti superficiali, si parla anche della cosiddetta escissione ‘shave’ come alternativa.

Quali tumori possono essere trattati con la PDT?

Molti pazienti hanno bisogno di trattamenti non chirurgici, ha detto il relatore. È importante classificare correttamente i tumori e informare i pazienti che sono possibili alternative alla chirurgia, se il rischio di recidiva è basso e il tumore ha uno spessore di ≤2 mm. Da un lato, c’è la terapia fotodinamica (PDT), che in Germania e in Svizzera può essere effettuata come ALA-PDT con acido aminolevulinico (Ameluz®) o come MAL-PDT metilaminolevulinato (Metvix®). Pertanto, è approvata solo la forma convenzionale di PDT, cioè con l’irradiazione della lampada nella gamma di lunghezze d’onda intorno a 635 nm (= luce rossa) [3]. Esiste una base di prove relativamente ampia per questa forma di terapia. Numerosi studi randomizzati sull’uso della PDT per il carcinoma basocellulare hanno riportato un tasso di guarigione dal 92% al 97% con la MAL-PDT, con un tasso di recidiva del 9% dopo un anno [4,5]. Utilizzando l’ALA-PDT, sono stati raggiunti tassi di guarigione fino all’89% [6]. Una localizzazione del carcinoma basocellulare nella regione della testa e del collo e una dimensione del tumore di >10 mm sono stati identificati come predittori negativi per il tasso di recidiva in una serie di casi retrospettivi e in uno studio di coorte su 323 pazienti [7]. Per il BCC nodulare, la MAL-PDT può raggiungere tassi di guarigione del 91%, con il 76% dei pazienti ancora liberi dal tumore dopo 5 anni [3]. Tuttavia, in un confronto diretto, la PDT è risultata inferiore all’escissione chirurgica in termini di tassi di recidiva (14% vs. 4% di tasso di recidiva dopo 5 anni) [8,9]. In un altro studio, la localizzazione alle estremità è risultata essere un predittore negativo di risposta alla MAL-PDT [10]. Secondo una meta-analisi del 2016, che ha incluso 596 BCC nodulari provenienti da 5 studi randomizzati e controllati, il tasso di assenza di tumore dopo la MAL-PDT era del 79% a 5 anni [11]. Secondo la linea guida s2k, la rimozione preparatoria delle croste è di particolare importanza per la terapia del carcinoma basocellulare nodulare ed è quindi raccomandata [12]. Da un punto di vista metodologico, si sottolinea che lo spessore del tumore (profondità di penetrazione) non viene preso in considerazione nella maggior parte degli studi, ma questo ha rilevanza per il rischio di recidiva, soprattutto nei basaliomi nodulari.

Con la PDT, si dovrebbero effettuare due sedute alla volta, preferibilmente a distanza di una settimana l’una dall’altra, seguite da un controllo di follow-up 3 mesi dopo, spiega il dottor Ulrich. Se sembra che non tutto sia guarito, si può eseguire un altro trattamento, sempre con due sedute a distanza di una settimana l’una dall’altra. Solo a quel punto si può valutare definitivamente se la lesione è guarita o meno.

Imiquimod e 5-FU come comprovate alternative di trattamento topico

Inoltre, Imiquimod 5% (Aldara®) è approvato per la terapia non chirurgica e può essere utilizzato per i basaliomi superficiali. Anche in questo caso, questa alternativa terapeutica può essere utilizzata soprattutto nelle controindicazioni all’intervento chirurgico, con una frequenza di trattamento di cinque volte alla settimana per un periodo di 6 settimane, con due giorni di riposo. I tassi di guarigione sono molto buoni, spiega il relatore, oltre l’80% dopo tre anni e rimangono elevati fino a cinque anni dopo. Tuttavia, gli effetti collaterali possono diventare evidenti in un periodo di tempo relativamente lungo.

Anche il 5-fluorouracile (5-FU) come agente topico esterno (Efudix®) è un farmaco ben sperimentato per il trattamento non chirurgico dei basaliomi. A differenza dell’imiquimod, non provoca sintomi influenzali. Tuttavia, il tasso di libertà dal tumore dopo 12 mesi, pari a circa il 70% dopo 3 anni, è significativamente inferiore rispetto a quello di imiquimod e PDT, ha detto il relatore. La frequenza di trattamento consigliata: due volte al giorno per 4 settimane.

Nei pazienti anziani, per esempio nelle case di riposo, che hanno un carcinoma basocellulare avanzato, raramente anche metastatizzante, si dovrebbe valutare se esiste una possibilità alternativa di trattare con inibitori di ‘hedgehog’ o anche di irradiare.

Follow-up e nicotinamide per la profilassi delle ricadute

La precedente raccomandazione di un follow-up annuale per escludere la recidiva locale è stata modificata in una frequenza semestrale, afferma il Dr. Ulrich. Se il rischio di recidiva è elevato, si raccomanda di effettuare un controllo di follow-up ogni tre mesi per un periodo di due anni, e poi anche una volta all’anno. Molti pazienti desiderano consigli sulla prevenzione delle ricadute. In questo contesto, potrebbe essere utile la prescrizione di nicotinamide. La linea guida raccomanda la nicotinamide 500 mg due volte al giorno come prevenzione secondaria nei pazienti con una storia di carcinoma basocellulare. Questa sostanza ha mostrato un effetto preventivo nei confronti di basaliomi (BCC), spinaliomi (SCC) e cheratosi attiniche. L’uso di retinoidi, invece, è sconsigliato.

Fonte: FomF (D) Dermatologia e Allergologia 2020

Letteratura:

Ulrich M: Cancro della pelle bianca: cosa usare, in chi? Martina Ulrich, MD. Aggiornamento in Dermatologia e Allergologia, Hofheim (D), 11.09.2020.
Teske S, Beise U: Hauttumoren, Medix, ultima revisione: 12/2019, ultima modifica: 12/2019, www.medix.ch
AWMF: S2k-Leitlinie Carcinoma basocellulare della pelle – Parte 1: Epidemiologia, genetica e diagnostica, www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/032-021l_S2k_Basalzellkarzinom-der-Haut_2018-09_01.pdf
Basset-Seguin N, et al: Terapia fotodinamica topica con metil aminolaevulinato rispetto alla crioterapia per il carcinoma basocellulare superficiale: uno studio randomizzato di 5 anni. Eur J Dermatol 2008; 18: 547-553.
Szeimies RM, Ibbotson S, Murrell DF: Uno studio clinico che confronta la terapia fotodinamica con metil aminolevulinato e la chirurgia nel carcinoma basocellulare superficiale di piccole dimensioni (8-20 mm), con un follow-up di 12 mesi. JEADV 2008; 22: 1302-1311.
Peng Q, et al.: Terapia fotodinamica basata sull’acido 5-amminolevulinico. Ricerca clinica e sfide future. Cancer 1997; 79: 2282-2308 Linea guida S2k 032-021 “Carcinoma basocellulare” (aggiornamento 2017/18) 67
Kessels J, et al: Illuminazione doppia nella terapia fotodinamica (PDT) topica mediata dall’acido 5-aminolevulinico (ALA) per il carcinoma basocellulare superficiale (sBZK): una serie di casi retrospettivi e uno studio di coorte. J Am Acad Dermatol 2016; 74(5): 899-906.
Rhodes LE, et al: Terapia fotodinamica con metil aminolevulinato topico vs chirurgia per il carcinoma basocellulare nodulare: risultati di uno studio prospettico randomizzato multicentrico. Arch Dermatol 2004; 140: 17-23
Rhodes LE, et al: Follow-up di cinque anni di uno studio prospettico randomizzato sulla terapia topica con metil aminolevulinato e fotodinamica rispetto alla chirurgia per il carcinoma basocellulare nodulare. Arch Dermatol 2007; 143: 1131-1136.
Fantini F, et al: Terapia fotodinamica per il carcinoma basocellulare: determinanti clinici e patologici della risposta. JEADV 2011; 25: 896-901.
Zou Y, et al: Terapia fotodinamica rispetto all’escissione chirurgica per il carcinoma basocellulare: meta-analisi. Journal of Cosmetic Dermatology 2016; 15, 374-382.
Kuijpers D, et al: Efficacia simile del metil aminolevulinato e del 5-aminolevulinato nella terapia fotodinamica topica per il carcinoma basocellulare nodulare. J Drugs Dermatol 2006; 5: 642-645.
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Basal Cell Skin Cancer, J Natl Compr Canc Netw 2016; 14: 574-597.