Colonscopia: chi, quando, per tutti?

La colonscopia è il gold standard dello screening per il cancro del colon-retto (CRC) e può prevenire il 70-80% dei CRC. La colonscopia di screening è coperta dall’assicurazione sanitaria per le persone a medio rischio a partire dai 50 anni e ogni dieci anni. Le persone a rischio più elevato hanno bisogno di un programma di screening più rigoroso e personalizzato. Attualmente non esiste un programma di screening per il CRC organizzato a livello nazionale o cantonale, ma è necessario impegnarsi in tal senso.

Il cancro del colon-retto (CRC) è il terzo tumore più comune a livello mondiale e la seconda causa di morte per cancro nei Paesi occidentali. In Svizzera, ogni anno vengono diagnosticati circa 4000 nuovi casi di CRC e poco meno della metà dei pazienti ne muore [1]. Il rischio di sviluppare il CRC in Europa è di circa il 5%. La maggior parte dei casi si verifica sporadicamente, ma alcuni fattori aumentano il rischio di malattia, ad esempio una predisposizione familiare, una sindrome ereditaria (sindrome di Lynch [HNPCC], poliposi adenomatosa familiare [FAP]) o malattie infiammatorie intestinali come il morbo di Crohn o la colite ulcerosa; circa il 15% di tutti i pazienti affetti da CRC appartiene al gruppo a rischio aumentato. Anche l’età, l’obesità, il diabete e il fumo sono considerati fattori di rischio comprovati, e anche la dieta e l’attività fisica svolgono un ruolo.

Il CRC può essere curato nelle sue fasi iniziali a costi relativamente bassi, quindi è importante la diagnosi precoce e il trattamento dei precursori. Nel CRC metastatico, spesso si utilizzano chemioterapie più costose e le probabilità di guarigione sono basse. La maggior parte dei CRC si sviluppa da adenomi che subiscono una trasformazione maligna in un periodo di latenza di circa dieci anni a causa di numerose mutazioni, la cosiddetta sequenza adenoma-carcinoma (Fig. 1) [2].

Queste lesioni precancerose trattabili, l’alta prevalenza del CRC e la buona prognosi dei tumori individuati precocemente costituiscono le condizioni ideali per gli esami di diagnosi precoce. Due metodi di screening hanno dimostrato, in studi randomizzati, di essere efficaci nel ridurre il rischio di mortalità per CRC nella popolazione a rischio intermedio: il test del sangue occulto fecale [3] e la sigmoidoscopia flessibile [5–7]. I test di screening significativi devono essere ragionevoli per le persone sane, avere la massima sensibilità e specificità possibile ed essere efficaci dal punto di vista dei costi. Di seguito, vengono illustrati i diversi test di screening per il CRC (Tab. 1).

Rilevazione del sangue occulto nelle feci (FOBT/FIT)

Il FOBT/FIT è il test di screening più comunemente utilizzato per il CRC. È economico, non invasivo e facile da eseguire. Si distingue tra il test al guaiaco (FOBT), che rileva l’attività della perossidasi con l’emoglobina, e i metodi immunochimici (FIT), che utilizzano anticorpi specifici per rilevare l’emoglobina umana nelle feci. Diversi studi randomizzati con il test di guaiaco e una meta-analisi Cochrane sono stati in grado di dimostrare una riduzione del 16% del rischio relativo di mortalità [3]. Uno dei principali svantaggi di questo metodo è la bassa sensibilità per i carcinomi (25-38%) e gli adenomi avanzati (16-31%) [4]. Ciò significa che il test è falso negativo in oltre il 60% dei casi. Inoltre, il test è efficace solo se viene eseguito regolarmente (1-2 volte all’anno con tre campioni ciascuno). Se il risultato del test è positivo, è necessario un chiarimento endoscopico. I metodi immunochimici più costosi mostrano una migliore sensibilità rispetto al test al guaiaco, ma al costo di una specificità un po’ più scarsa.

Sigmoidoscopia

Diversi studi randomizzati [5–6] e una meta-analisi [7] hanno dimostrato che lo screening con la sigmoidoscopia flessibile (FS) riduce la mortalità per CRC del 22-31% e l’incidenza del 18-23%. Un problema importante di questo metodo di diagnosi precoce è il fatto che i carcinomi e gli adenomi avanzati prossimali al sigmoide non vengono rilevati. Una meta-analisi pubblicata di recente ha dimostrato che nel 58% dei pazienti con adenomi prossimali non è stata trovata alcuna lesione distale aggiuntiva che avrebbe richiesto la colonscopia [8]. Inoltre, la combinazione di FS e test del sangue occulto fecale (con l’obiettivo di rilevare meglio le lesioni prossimali mancate) non è superiore alla sola sigmoidoscopia. Il rischio di complicanze della FS è ridotto, la compliance dell’esame è migliore di quella della colonscopia, poiché la preparazione dell’intestino è meno rigorosa.

Colonscopia

La colonscopia offre il vantaggio di poter visualizzare l’intera area della mucosa del colon-retto e sono possibili anche biopsie e rimozioni di polipi in un’unica procedura. Se eseguita da esaminatori esperti, la colonscopia di screening raggiunge una sensibilità e una sensitività di quasi il 100% [9]. È quindi considerato il gold standard di tutti gli esami per la diagnosi precoce del CRC. A differenza del test al guaiaco e della sigmoidoscopia, tuttavia, ad oggi mancano studi randomizzati che siano stati in grado di dimostrare una riduzione della mortalità e dell’incidenza di CRC come endpoint primario. Uno studio di coorte americano del 1993 ha dimostrato una riduzione del 76-90% dell’incidenza di CRC con la colonscopia con polipectomia [10]. Attualmente sono in corso tre studi randomizzati sullo screening colonscopico per valutare l’impatto sull’incidenza e sulla mortalità da CRC (Studio COLONPREV, Studio NordICC, Studio CONFIRM). Tuttavia, i risultati non sono attesi prima di cinque-sette anni. La colonscopia è raccomandata come esame di screening dalla maggior parte delle organizzazioni europee e americane, a partire dall’età di 50 anni per un rischio intermedio, con un intervallo non superiore a dieci anni. Poiché l’esame è invasivo e richiede una rigorosa preparazione intestinale, la compliance nella popolazione generale è bassa.

Colonscopia virtuale (colonscopia mediante TAC o risonanza magnetica)

La colonscopia virtuale è stata sviluppata per bypassare la tecnica invasiva dell’endoscopia e quindi migliorare la compliance nello screening del CRC. Tuttavia, se i risultati sono positivi, è necessario eseguire un’endoscopia per controllare e trattare i risultati patologici. Inoltre, questo metodo richiede anche la preparazione dell’intestino e la dilatazione del colon con liquido o aria durante l’esame. Se non si può prevedere che il paziente si sottoponga a un’endoscopia, l’alternativa è la colonscopia virtuale.

Test del DNA delle feci/test genetici

Il test del DNA delle feci si basa sul fatto che alcuni cambiamenti del DNA (metilazioni, mutazioni) che si verificano nelle cellule tumorali durante la carcinogenesi possono essere rilevati nelle feci. Questi test del DNA multitarget hanno una buona specificità ma una bassa sensibilità. Non ci sono studi che dimostrino una riduzione della mortalità con questa procedura. Attualmente, il test del DNA delle feci non viene utilizzato di routine.

Recentemente, il test Colox® sviluppato in Svizzera è diventato disponibile come test di screening non invasivo nel sangue per il CRC. Si tratta di analizzare una firma genica di 29 geni nelle cellule mononucleari del sangue periferico (PBMC). Attraverso l’interazione tumore-ospite, le informazioni vengono immagazzinate nelle PBMC sotto forma di acidi nucleici, generati nelle prime fasi dello sviluppo del tumore come parte della risposta dell’ospite. Il test mostra una buona specificità per individuare adenomi e carcinomi, ma la sensibilità è bassa, soprattutto per le lesioni precancerose. Anche in questo caso, non ci sono ancora studi che dimostrino una riduzione del rischio di mortalità.

Screening per le persone a rischio medio

Le persone di 50 anni e più, senza una storia di polipi o CRC e con un’anamnesi familiare negativa, sono considerate a rischio intermedio di CRC. Secondo le linee guida di diverse organizzazioni internazionali [11] e della Lega svizzera contro il cancro [12], lo screening è raccomandato a partire dai 50 anni fino ai 75 anni. Si raccomanda una colonscopia ogni dieci anni, una colonscopia virtuale ogni cinque anni o una sigmoidoscopia ogni cinque anni.  Per le persone che non si qualificano per i metodi sopra citati, si raccomanda il test di guaiaco  a intervalli di uno o due anni, seguito da una colonscopia se il risultato è positivo.

Screening delle persone a rischio aumentato

Non ci sono dati provenienti da studi randomizzati e controllati sullo screening delle persone a rischio aumentato. Le raccomandazioni si basano sulle opinioni dei gruppi di esperti [11]. A causa dell’aumento del rischio, lo screening dovrebbe essere effettuato con la colonscopia, prima e a intervalli più frequenti.

Malattia infiammatoria intestinale: La colonscopia è raccomandata ogni uno o due anni, a partire da circa otto-dieci anni dopo la diagnosi.

Storia personale di polipi (aumento del rischio di sviluppare CRC): Per i polipi a basso rischio, la colonscopia è raccomandata cinque anni dopo la polipectomia iniziale, poi ogni dieci anni se negativa. In caso di adenomi ad alto rischio (>1 cm, 3-10 polipi, displasia di alto grado), la colonscopia è raccomandata tre anni dopo la polipectomia, poi ogni cinque anni.

Rischio elevato di CRC dovuto al carico familiare: i seguenti esami sono raccomandati in caso di rischio elevato (adenoma/carcinoma in un parente di primo grado prima dei 60 anni o adenoma/carcinoma in due parenti di primo grado):

• Colonscopia ogni dieci anni a partire dall’età di 50 anni, se a un parente di primo grado è stato diagnosticato un adenoma o un carcinoma avanzato >60 anni.
• Colonscopia ogni cinque anni a partire dall’età di 40 anni o dall’età di dieci anni inferiore a quella del parente con la malattia al momento della diagnosi, se a un parente di primo grado è stato diagnosticato un adenoma o un carcinoma avanzato all’età di <60 anni.

Stato dopo CRC: una prima colonscopia nei primi dodici mesi dopo il completamento della terapia definitiva (chirurgia con/senza chemioterapia adiuvante), in seguito ogni cinque anni.

Sindromi ereditarie (HNPCC, FAP): secondo i dati degli studi osservazionali, si raccomanda di effettuare colonscopie annuali a partire dai 20-25 anni. raccomandato per la sindrome di Lynch. Per i pazienti con poliposi nel contesto di una FAP accertata, si dovrebbe eseguire una colectomia precoce, se possibile, prima della quale si raccomandano colonscopie annuali.

Assorbimento dei costi

Dal luglio 2013, i costi dello screening CRC per le persone di età compresa tra i 50 e i 69 anni con rischio medio sono coperti dall’assicurazione sanitaria obbligatoria in Svizzera (senza esenzione dalla franchigia e dalla franchigia). Questo include il costo di un test del sangue occulto fecale ogni due anni o di una colonscopia ogni dieci anni.

Conclusioni

Lo screening del CRC è un metodo efficace e importante per la diagnosi precoce di uno dei tumori più comuni, che può essere trattato bene grazie alla diagnosi precoce e quindi ha una buona prognosi. Come gold standard, la colonscopia mostra la migliore specificità e sensibilità di tutti i metodi di screening, ma la compliance nella popolazione è ancora troppo bassa. Tuttavia, la colonscopia potrebbe prevenire il 70-80% dei carcinomi del colon. Rispetto ad altri metodi di screening, lo screening del CRC è efficiente e associato a costi ragionevoli (Tab. 2). Si dovrebbe puntare a un programma di screening organizzato a livello cantonale o nazionale come per il carcinoma mammario.

Letteratura:

1. Ufficio federale di statistica
2. Vogelstein B, et al: Alterazioni genetiche durante lo sviluppo del tumore del colon-retto. NEJM 1988; 319: 525-532.
3. Hewitson P, et al: Screening del cancro colorettale con il test del sangue occulto fecale, Hemoccult. Cochrane Database Syst Rev 2007; 1: CD001216.
4. Whitlock EP, et al: Screening per il cancro colorettale. Una revisione sistemica mirata e aggiornata della U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2008; 149: 638-658.
5. Atkin WS, et al: Lo screening con sigmoidoscopia flessibile una sola volta nella prevenzione del cancro del colon-retto: uno studio randomizzato controllato multicentrico. Lancet 2010; 375: 1624-1633.
6. Schoen RE, et al: Incidenza e mortalità del cancro colorettale con la sigmoidoscopia flessibile di screening. NEJM 2012; 366: 2345-2357.
7. Elmunzer BJ, et al: Effect of Flexible Sigmoidoscopy-Based Screening on Incidence and Mortality of Colorectal Cancer: A Systemic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials; PLoS Med 9(12): e1001352.
8. Dodou D, de Winter JC: Il rapporto tra neoplasia distale e prossimale del colon: una meta-analisi. J Gen Intern Med 2012; 27: 361-370.
9. Levin B, et al: Screening e sorveglianza per la diagnosi precoce del cancro del colon-retto e dei polipi adenomatosi, 2008: una linea guida congiunta dell’American Cancer Society, della US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer e dell’American College of Radiology. Gastroenterologia 2008; 134: 1570-1595.
10. Winawer SJ, et al: Prevenzione del cancro colorettale mediante polipectomia colonscopica. Il gruppo di lavoro dello Studio Nazionale sui Polipi. NEJM 1993; 329: 1977-1981.
11. Linee guida NCCN per lo screening del cancro colorettale, versione 1.2014; Linee guida dell’American College of Gastroenterology 2009. Am J Gastroenterol 2009; 104: 739; American Cancer Society (raccomandazioni per la diagnosi precoce del cancro colorettale); ESMO, ASCO.
12. www.krebsliga.ch/de/praevention/pravention_krebsarten/darmkrebs/fruherkennung
13. Misselwitz B, et al: Metilazione del DNA e screening del cancro al colon. Schweiz Med Forum 2011; 11(6): 103-107.
14. Walther A, et al: Marcatori genetici prognostici e predittivi nel cancro del colon-retto. Nature Reviews Cancer 2009; 9(7): 489-499.

InFo ONCOLOGIA & EMATOLOGIA 2015; 3(8): 7-10