Combattere l’epidemia con nuove conoscenze

Muoiono più persone per le conseguenze dell’epatite C che per l’HIV. La metà delle persone affette da epatite C non è consapevole della propria infezione. Le persone nate negli anni ’60 hanno un rischio maggiore di epatite C. L’epatite C può essere curata in oltre il 90% dei casi con le moderne combinazioni di trattamento senza interferone, ma ci sono profonde preoccupazioni mediche ed etiche dovute al prezzo e alle limitazioni d’uso.

In Svizzera, si stima che circa 60.000-80.000 persone abbiano l’epatite C cronica, di cui solo la metà è stata sottoposta al test e meno del 10% è stato trattato fino ad oggi [1,2]. L’infezione avviene attraverso il contatto sangue-sangue. Le trasfusioni di sangue, le procedure mediche invasive, l’emodialisi e l’uso di farmaci per via endovenosa sono le principali vie di trasmissione, anche se le prime tre sono diventate rare grazie ai test di routine sui prodotti ematici e agli elevati standard di igiene medica di oggi. Tatuaggi e piercing in condizioni igieniche inadeguate e la condivisione di provette quando si sniffano droghe sono altre possibili vie di infezione. Il 70-80% delle infezioni è cronico e circa un terzo delle infezioni croniche si trasforma in cirrosi epatica o cancro al fegato nel corso degli anni [3]. L’epatite C (HCV) è una malattia infettiva sistemica, che può colpire tutti gli organi. Le manifestazioni extraepatiche aspecifiche, come affaticamento, disturbi della concentrazione e svogliatezza, sono comuni e non di rado vengono identificate dai pazienti come associate all’HCV solo in seguito, quando sono guarite.

L’epatite C è definita una “malattia silenziosa” non solo per la frequente assenza di sintomi specifici, ma anche per la mancanza di consapevolezza e di conoscenza sia a livello medico e di politica sanitaria che nella popolazione generale. Questo nonostante le infezioni croniche da epatite C siano un problema di salute pubblica rilevante. Oggi, in Svizzera muoiono più persone per le conseguenze dell’epatite virale che per l’HIV. L’epatite C è la causa principale del trapianto di fegato. Le analisi dei modelli matematici prevedono un aumento delle malattie epatiche secondarie indotte dall’epatite C, con le relative conseguenze individuali, sociali ed economiche, se i dati di incidenza dell’HCV rimangono costanti o diminuiscono [4].

Le transaminasi sono insufficienti per lo screening dell’HCV

Il test di screening per l’epatite C viene effettuato con la rilevazione degli anticorpi dell’HCV. In caso di risultato positivo, la replicazione virale attiva come espressione dell’epatite cronica C e il genotipo vengono determinati attraverso la determinazione dell’HCV RNA. La determinazione delle transaminasi come marcatore dell’epatite C non è raccomandata. Fino a un terzo dei pazienti con epatite C con transaminasi normali presenta una fibrosi epatica rilevante o addirittura una cirrosi [5,6].

Test: il vintage come “nuovo fattore di rischio

Per contrastare l’elevato numero di infezioni da HCV non rilevate, sono necessari test più coerenti e stratificati in base al rischio [7]. Le nuove scoperte sui fattori di rischio aggiuntivi possono essere utili in questo caso.

Le persone nate tra il 1955 e il 1974 costituiscono il 60% della popolazione svizzera affetta da epatite C, ma solo il 30% della popolazione totale [8]. Le persone nate a metà degli anni ’60 hanno una probabilità tre volte superiore di essere infettate dall’epatite C. Occorre quindi prestare particolare attenzione a queste annate.

Gli immigrati provenienti da Paesi ad alta prevalenza costituiscono una percentuale rilevante della popolazione affetta da epatite C in Svizzera. Nell’Italia meridionale, ad esempio, la prevalenza degli anticorpi HCV raggiunge il 30% tra le persone di età superiore ai 60 anni. Ciò è dovuto al riutilizzo di siringhe di vetro e alle procedure odontoiatriche degli anni ’70 [9].

Questi risultati dovrebbero essere presi in considerazione nella pratica quando si prende in considerazione un test per l’epatite C.

Nuove terapie

La terapia dell’epatite C sta vivendo una rivoluzione. La terapia dell’HCV a base di interferone è in gran parte un ricordo del passato. Queste sono sostituite da terapie di combinazione con antivirali ad azione diretta (DAA) con o senza l’aggiunta di ribavirina, che è nota dalle terapie basate su Interfon. Con questi nuovi farmaci per l’epatite C, è stato fatto un salto di qualità in questo campo della medicina in un tempo molto breve. Con le nuove combinazioni di DAA, non solo si otterrà un’efficienza senza precedenti nella terapia dell’HCV, ma allo stesso tempo si aumenterà in modo significativo la sicurezza e la tollerabilità della terapia, si semplificherà la modalità di somministrazione e si accorcerà la durata della terapia.

La somma degli sviluppi e dei miglioramenti dei farmaci significa che le nuove terapie per l’HCV avranno un impatto rilevante non solo sulle persone colpite, ma anche sulla salute pubblica. In futuro, difficilmente ci saranno persone che dovranno essere escluse da una terapia a causa dei potenziali effetti collaterali dei farmaci e delle circostanze che li accompagnano. L’accettazione della terapia da parte dei pazienti aumenterà fortemente, così come la richiesta di test adeguati, chiarimenti e trattamenti successivi.

Attualmente, le raccomandazioni terapeutiche per l’epatite C cambiano così rapidamente che le versioni stampate non vengono più prodotte [10]. Attualmente in Svizzera ci sono cinque DAA o DAA dell’Associazione Nazionale Svizzera. combinazioni fisse di DAA approvate, o in via di approvazione. I DAA possono essere suddivisi grossomodo in tre classi, in base alla loro modalità d’azione: Inibitori della proteasi, inibitori della polimerasi NS5B e inibitori di NS5A. Tutti inibiscono la replicazione del virus direttamente nella cellula ospite. Il Sofosbuvir ^(Sovaldi®), un inibitore della polimerasi NS5B, è l’unica sostanza che è stata approvata per l’uso dalle compagnie di assicurazione sanitaria. Le combinazioni fisse di ombitasvir (inibitore NS5A), paritaprevir (inibitore della proteasi) e ritonavir ^(Viekirax®) più dasabuvir ^(Exviera®), un inibitore della polimerasi, nonché di sofosbuvir e dell’inibitore NS5A ledipasvir ^(Harvoni®) sono state approvate da Swissmedic, ma l’approvazione da parte delle casse malattia è ancora in sospeso (al 15.01.2015). L’inibitore della proteasi Simeprevir ^(Olysio®) e l’inibitore di NS5A Daclatasvir ^(Daklinza®) sono ancora in fase di approvazione.

I prezzi dei farmaci limitano l’offerta

I nuovi farmaci contro l’HCV, che possono essere combinati senza interferone, hanno il potenziale per curare la stragrande maggioranza dei pazienti con epatite cronica C, grazie alla loro elevata efficacia, alla buona tollerabilità e all’applicazione semplice e relativamente breve. L’uso di trattamenti a base di interferone è stato autolimitato a causa del potenziale di effetti collaterali, dell’ansia associata e della complessità dell’uso e dell’assistenza durante la terapia. Questo ostacolo elevato all’accesso alla terapia, legato ai farmaci, potrebbe essere superato con il DAA. Tuttavia, i prezzi attuali e le restrizioni all’uso successivamente introdotte dalle autorità sanitarie riducono notevolmente questo potenziale. Le combinazioni terapeutiche basate sui DAA costano circa 100.000 euro per un ciclo di trattamento di dodici settimane in Germania, dove sono obbligatorie da tempo. Se la terapia deve essere prolungata a 24 settimane a causa di predittori negativi, il costo supera i 200.000 euro.

La limitazione discutibile dal punto di vista medico ed etico

Il prezzo elevato di Sovaldi®, che costa oltre 600 franchi svizzeri per compressa in Svizzera, ha indotto l’UFSP a limitarne la prescrizione ai pazienti con fibrosi epatica già grave o cancro al fegato. cirrosi, indipendentemente dall’aumento del rischio di insufficienza epatica e di cancro al fegato, anche con una terapia HCV di successo. I pazienti che hanno atteso per anni le opzioni di trattamento senza interferone devono ora essere rimandati perché il loro fegato non ha ancora subito danni sufficienti. Da un punto di vista medico ed etico, si tratta di una situazione insostenibile, la cui origine è da ricercare nei prezzi molto elevati dei nuovi farmaci per l’epatite C.

Terapia dell’HCV: guardare al futuro

La diversità dei DAA aumenterà nei prossimi anni. Pertanto, le opzioni di combinazione e di trattamento diventeranno ancora più numerose. Poiché i DAA oggi disponibili hanno tassi di guarigione superiori al 90%, non c’è più molto potenziale di sviluppo nell’area dell’efficienza. Le uniche eccezioni sono costituite da piccoli sottogruppi, come i pazienti con genotipo 3, cirrosi epatica e precedenti terapie senza successo. Si può prevedere un ulteriore miglioramento nella terapia dell’epatite C con la durata della terapia. Ci sono buone prospettive che l’attuale durata della terapia di 12-24 settimane possa essere ulteriormente ridotta, forse anche a poche settimane nei gruppi di pazienti ben trattabili. Con una gamma più ampia di farmaci, anche l’uso della ribavirina, che è ancora responsabile di alcuni effetti collaterali, continuerà a diminuire in futuro.

Strategia svizzera per l’epatite

I nuovi farmaci per l’epatite C hanno il potenziale per eliminare questa epidemia. A causa dell’inadeguatezza dell’offerta e dei prezzi proibitivi, questo obiettivo è molto lontano anche in Svizzera. La rivoluzione del trattamento dell’epatite C non ha risolto il problema della cura dell’epatite C. Oltre ai tassi di trattamento, i tassi di test e di chiarimento, nonché la consapevolezza e la conoscenza sono ancora insufficienti.

Attualmente in Svizzera si sta sviluppando una strategia per l’epatite da parte di un’ampia rete di medici, organizzazioni di persone colpite, industria e agenzie di finanziamento. La rete è sostenuta da SEVHep (Swiss Experts in Viral Hepatitis), dall’Associazione degli epatologi (SASL), dalla Società svizzera di gastroenterologia (SGGSSG), dalla Società svizzera di malattie infettive (SGINF) e dal Programma di salute globale del Graduate Institute.

Si sta sviluppando un piano d’azione coordinato che comprende i campi d’azione “educazione e prevenzione”, “test e monitoraggio”, “terapia”, “gruppi a rischio”, “finanziamento e prezzi” e “politica”. L’obiettivo della strategia è limitare le conseguenze individuali, mediche e socio-economiche dell’epidemia di epatite in Svizzera con misure orientate al paziente, efficaci dal punto di vista dei costi e attuabili.

Letteratura:

1. Bruggmann P, et al: Epidemiologia storica del virus dell’epatite C (HCV) in Paesi selezionati. J Viral Hepat 2014 May; 21 Suppl 1: 5-33.
2. Lettmeier B, et al: Assunzione da parte del mercato di nuovi farmaci antivirali per il trattamento dell’epatite C. J Hepatol 2008 Oct; 49(4): 528-536.
3. Lavanchy D: Epidemiologia in evoluzione del virus dell’epatite C. Clin Microbiol Infect 2011 Feb; 17(2): 107-115.
4. Razavi H, et al: Il carico di malattia presente e futuro dell’infezione da virus dell’epatite C (HCV) con l’attuale paradigma di trattamento. J Viral Hepat 2014 May; 21 Suppl 1: 34-59.
5. Shiffman ML, et al: Epatite cronica C in pazienti con livelli di alanina transaminasi persistentemente normali. Clin Gastroenterol Hepatol 2006 maggio; 4(5): 645-652.
6. Puoti C: virus dell’epatite C con livelli di transaminasi normali. Dig Dis 2007; 25(3): 277-278.
7. Fretz R, et al.: Epatite B e C in Svizzera – test avviati dagli operatori sanitari per l’infezione cronica da epatite B e C. Swiss Med Wkly 2013; 143: w13793.
8. Bruggmann P, Richard JL: Distribuzione dell’anno di nascita nei casi di epatite C segnalati in Svizzera. Eur J Public Health 2014 Jul 23.
9. Lavanchy D, McMahon BJ: Prevalenza e prevenzione dell’epatite C nel mondo. Epatite C. San Diego: Academic Press 2000; 185-202.
10. Dichiarazione di opinione degli esperti SASL SSI: Trattamento dell’epatite cronica C – Aggiornamento settembre 2014 https://sasl.unibas.ch/guidelines/SASL-SSI_HepC_EOS_Sept2014.pdf. 2014.

PRATICA GP 2015; 10(2): 10-12