Come alleviare lo stress soggettivo - la linea guida attuale fornisce chiarimenti

L’acufene cronico è un sintomo comune del sistema uditivo che può portare a un grave carico di malattia, soprattutto in combinazione con le comorbidità. Le raccomandazioni terapeutiche mirano a ridurre lo stress a lungo termine. Si attribuisce grande importanza all’educazione del paziente. Il trattamento si basa sull’eziologia e sulla gravità dell’acufene, da un lato, e sulle comorbidità, dall’altro.

La versione aggiornata della linea guida S3 “Acufeni cronici” è stata pubblicata sotto gli auspici della Società tedesca di Otorinolaringoiatria, Chirurgia della testa e del collo (DGHNO-KHC) [1]. L’acufene cronico (che in latino significa “ronzio”) è definito come un ronzio nelle orecchie che è presente da almeno tre mesi ed è un peso per le persone colpite. Non si tratta di un quadro clinico uniforme, ma l’acufene cronico può assumere molte forme.

Secondo le conoscenze attuali, l’acufene, sia sintomatico che idiopatico, può avere molte cause, ma spesso si basa su un processo fisiopatologico primario nell’orecchio interno. L’elaborazione nervosa centrale spesso porta a risposte agli stimoli neuronali patologicamente esagerate nelle persone gravemente colpite dall’acufene (ad esempio, una direzione esagerata dell’attenzione verso l’acufene, ansia, disturbi del sonno). Questi sono spiegati dai meccanismi di elaborazione psicofisiologica e neurofisiologica dello stimolo dell’acufene.

Chiarimento diagnostico e consulenza sul tinnito

La causa e la gravità dell’acufene, nonché l’entità del disagio soggettivo, possono essere definite da una diagnostica approfondita. L’educazione delle persone interessate è un aspetto essenziale del chiarimento. Nell’ambito della procedura diagnostica, devono essere registrate sia le caratteristiche audiologiche del ronzio alle orecchie e l’eventuale perdita uditiva presente, sia le comorbidità psicosomatiche e altre malattie concomitanti. Sulla base di ciò, dovrebbe avere luogo una consulenza dettagliata e spaventosa. La terapia deve essere adattata a questa valutazione diagnostica differenziale. Un obiettivo primario è quello di consentire alle persone di affrontare il rumore dell’orecchio. Lo scopo di una terapia è quindi anche quello di portare il cervello da una percezione stressante dell’acufene il più lontano possibile all’assuefazione dell’acufene. Finora non esistono monoterapie per l’acufene. La linea guida esamina un’ampia gamma di misure per le quali sono stati condotti studi sui pazienti affetti da acufene.

Apparecchi acustici, terapia dell’udito e impianti cocleari

Gli interventi basati sull’evidenza includono apparecchi acustici o terapia dell’udito e l’intervento chirurgico per un impianto cocleare. Alcune revisioni confermano in generale l’efficacia della fornitura di apparecchi acustici per chi soffre di acufeni con perdita dell’udito, sebbene le prove siano solo moderate [2]. Una funzione noiser in aggiunta all’apparecchio acustico non comporta alcun vantaggio per i pazienti affetti da acufene. [3,4]Per i pazienti con problemi di udito profondo e acufeni, l’impianto cocleare può fornire una buona soppressione dell’acufene. Le terapie speciali per l’udito possono favorire la situazione dell’acufene, allenando e rafforzando gli effetti inibitori della percezione uditiva [5]. A questo scopo, le abilità dell’elaborazione uditiva centrale, come l’udito direzionale, la messa a fuoco e la differenziazione nel rumore con e senza apparecchi acustici e, in particolare, l’ascolto dell’acufene, vengono eseguite con esercizi mirati.

Procedure psicoterapeutiche specifiche per l’acufene

Nell’ambito della psicoterapia specifica per l’acufene, si dovrebbe insegnare ai pazienti che spesso è possibile ottenere una graduale assuefazione al rumore dell’orecchio. Uno degli obiettivi di una terapia sensata per l’acufene è che, con ogni probabilità, l’acufene non svolga più un ruolo significativo nella routine quotidiana della vita. Nel caso dell’assuefazione cognitiva, il rumore dell’orecchio esiste ancora, ma viene percepito meno o non più senza un’attenzione attiva all’acufene. La terapia cognitivo-comportamentale specifica per l’acufene e gli interventi psicoterapeutici del suono vengono forniti in un contesto individuale o di gruppo. Oltre ad alleviare l’angoscia dell’acufene e a migliorare la qualità della vita, si può ottenere un impatto sulle comorbidità come l’ansia e la depressione. Sono disponibili numerosi studi che dimostrano l’efficacia degli interventi di terapia comportamentale rispetto ai gruppi di controllo in lista d’attesa, ma anche rispetto ai gruppi di controllo attivi in termini di sofferenza da acufene [6]. L’efficacia si dimostra simile per le diverse forme di terapia comportamentale e, in misura limitata, anche per la terapia comportamentale basata su Internet. Oltre ai metodi di terapia comportamentale, frequentemente e sufficientemente valutati, nella terapia degli acufeni si utilizzano anche interventi psicodinamici, orientati verso una psicologia più profonda.

Interventi di musicoterapia e terapia di riqualificazione

La terapia di riqualificazione degli acufeni può essere considerata una misura terapeutica a lungo termine per l’acufene cronico. [7–9]Il nucleo della terapia di riqualificazione (TRT) è una terapia acustica con rumore non modulato in frequenza, che è stata sviluppata e introdotta nella regione anglo-americana sulla base del modello neurofisiologico. L’uso generale di toni, scene uditive e rumore a banda larga o stretta nell’intervallo di frequenza dell’acufene è stato testato e particolarmente venduto in molti approcci e forme di applicazione per il trattamento dell’acufene. Non è stato possibile dimostrare l’efficacia di nessuna delle procedure o non sono stati nemmeno avviati studi in merito.

I metodi di musicoterapia sono utili per allenare la capacità uditiva, ma non esistono studi che dimostrino l’efficacia in relazione all’acufene cronico. La classificazione del livello di raccomandazione è stata fatta a causa della mancanza di prove di efficacia. La musica interrotta nella frequenza dell’acufene (notch) viene offerta come applicazione per smartphone o in collegamento con gli apparecchi acustici. Non funziona meglio per l’acufene cronico rispetto alla musica normale, non modificata. Sono stati proposti e testati vari metodi di stimolazione attraverso suoni, rumori, scene uditive, ecc. A causa di questa moltitudine di metodi, non è possibile fare una raccomandazione positiva generale. Non ci sono prove sufficienti dell’efficacia della neuromodulazione acustica con il metodo CR (reset coordinato).

Approcci farmacoterapeutici

Nel complesso, la linea guida afferma che attualmente non ci sono dati sufficienti sull’efficacia dei trattamenti farmacologici specifici per l’acufene. Tuttavia, si raccomanda di trattare le comorbidità psichiatriche dell’acufene. [10]Per esempio, gli antidepressivi sono spesso utilizzati con successo – non per migliorare l’acufene in sé, ma per trattare i sintomi della depressione e/o dell’ansia che lo accompagnano o un disturbo del sonno. Le benzodiazepine devono essere utilizzate solo come ponte con indicazioni rigorose, ad esempio nel contesto dell’inizio di una terapia antidepressiva, a causa dei notevoli rischi di effetti collaterali. [11]Non ci sono prove per la betahistina nel trattamento dell’acufene cronico. L’influenza medica del gabapentin o degli antagonisti del glutammato sulla neurotrasmissione si è rivelata per lo più inefficace per quanto riguarda i sintomi dell’acufene.

Il Ginkgo biloba è il preparato erboristico più comunemente usato per l’acufene. In una revisione sistematica di Spiegel et al. [12,13]è stato possibile dimostrare gli effetti positivi di ^EGb761® (estratto di ginkgo) rispetto al placebo nella demenza in combinazione con l’acufene.

L’assunto di base di questa analisi è che l’estratto di ginkgo ha un effetto positivo sui sintomi dell’acufene e delle vertigini, che è già stato dimostrato altrove. [14]Quando si utilizzano i preparati a base di ginkgo, si deve tenere conto del fatto che il rischio di emorragia può essere aumentato nei pazienti con disturbi della coagulazione sottostanti.

Altre misure

Oltre ai farmaci sopra citati, la linea guida tratta anche altri farmaci. Ci sono anche sezioni separate su varie terapie non farmacologiche. La linea guida sconsiglia l’uso di metodi di elettrostimolazione transcranica per l’acufene cronico a causa della mancanza di prove. Anche la stimolazione transcutanea o invasiva del nervo vago, da sola o in combinazione con la stimolazione acustica, deve essere evitata. Gli autori della linea guida ritengono inoltre che la stimolazione acustica ed elettrica bimodale non sia adatta per l’acufene cronico. Anche l’elettrostimolazione invasiva del cervello dovrebbe essere evitata in caso di acufene cronico. Questo vale anche per la stimolazione elettrica nervosa transcutanea e la terapia laser a basso livello.

[15,16]D’altra parte, la terapia medica e fisioterapica manuale dovrebbe essere offerta per l’acufene cronico se sono presenti modulazioni dell’acufene a causa di alterazioni comorbide della colonna vertebrale cervicale (C-spine) e dell’apparato masticatorio. Le terapie manuali mediche e fisioterapiche hanno un effetto positivo sulla gravità dei sintomi dell’acufene e sui disturbi nella zona del rachide cervicale. Una combinazione di fisioterapia e terapia manuale, oltre all’educazione del paziente, ha mostrato effetti positivi nei pazienti affetti da acufene con disfunzione cranio-mandibolare concomitante. Per quanto riguarda gli integratori alimentari (ad esempio, vitamine, minerali o fitoterapici), attualmente non ci sono prove di efficacia per quanto riguarda l’acufene basate su RCT.

Messaggi da portare a casa

L’acufene cronico è spesso accompagnato da disturbi dell’udito. Lo stress soggettivo causato dall’acufene varia notevolmente e dipende essenzialmente dalle comorbidità psicosomatiche, ma anche dalla gravità della perdita uditiva.

La linea guida raccomanda la consulenza, gli interventi psicoterapeutici e le misure di miglioramento dell’udito. I metodi di terapia basati sulla psicofisiologia sono mirati alla situazione dell’acufene. Gli apparecchi acustici sono consigliati per il trattamento della perdita uditiva concomitante e può essere preso in considerazione un impianto cocleare. Le psicoterapie specifiche per l’acufene possono essere condotte come terapie individuali o di gruppo o combinate come parte di un approccio multimodale.

Secondo la linea guida, non ci sono prove sufficienti per il trattamento farmacologico specifico per l’acufene (compresi gli integratori alimentari), e lo stesso vale per le terapie sonore/musicali e le procedure di neuromodulazione come la stimolazione magnetica transcranica o la stimolazione elettrica.

Le comorbidità comuni dell’acufene, come i disturbi d’ansia e la depressione, devono essere trattate secondo le linee guida, e si può ricorrere anche a opzioni di terapia medica.

secondo [1]

Letteratura:

Mazurek B, et al: Linea guida S3: Acufeni cronici 2022; ENT 70: 795-827.
https://doi.org/10.1007/s00106-022-01207-4
Sereda M, et al.: Terapia del suono (con dispositivi di amplificazione e/o generatori di suono) per l’acufene. Cochrane Database Syst Rev 2018: 12: p. CD013094.
Punte A, et al: L’impianto cocleare come trattamento duraturo dell’acufene nella sordità monolaterale. Cochlear Implants Int 2011; 12: 26-29.
Pan T, et al: Cambiamenti nel questionario sull’handicap dell’acufene dopo l’impianto cocleare. Am J Audiol 2009; 18: 144-151.
Hesse G: Terapia di assuefazione neurootologica-psicosomatica. Approcci terapeutici per l’acufene cronico. HNO 2008; 56: 686-693.
Fuller T, et al: Terapia cognitiva comportamentale per l’acufene. Cochrane Database Syst Rev 2020; 1: p. CD012614.
Jastreboff PJ, et al: Modello neurofisiologico dell’acufene. Hear Res 1994; 80: 216-232.
Jastreboff PJ: Terapia di riqualificazione degli acufeni. Br J Audiol 1999; 33(1): 68-70.
Henry JA, et al: Studio clinico per confrontare il mascheramento dell’acufene e la terapia di riqualificazione dell’acufene. Acta Oto Laryngologica 2006; 126: 64-69.
Baldo P, et al: Antidepressivi per i pazienti con acufene. Cochrane Darabase Syst Rev 2012(9): CD003853.
Wegner I, et al: Betahistina per l’acufene. Cochrane Database Syst Rev 2018; 12: CD013093.
Spiegel R, et al.: L’estratto di Ginkgo biloba EGb ^761® allevia i sintomi neurosensoriali nei pazienti con demenza: una meta-analisi degli effetti del trattamento su acufeni e vertigini in studi randomizzati e controllati con placebo. Clin Interv Aging 2018; 13: 1121-1127.
Informazioni sui farmaci, www.swissmedicinfo.ch,(ultimo accesso 26.04.2023)
Posadzki P, et al: Effetti avversi dei farmaci vegetali: una panoramica delle revisioni sistematiche. Clin Med (Lond) 2013; 13(1): 7-12.
Michiels S, et al: La terapia fisica cervicale multimodale migliora l’acufene nei pazienti con acufene somatico cervicogenico? Man Ther 2016; 26: 125-131.
Delgado de la Serna P, et al: Effetti della terapia manuale cervico-mandibolare nei pazienti con disturbi del dolore temporomandibolare e acufeni somatici associati: uno studio clinico randomizzato. Pain Med 2020; 21(3): 613-624.