Come il medico e il paziente diventano felici

Quando si ha a che fare con pazienti allergici, è facile che si verifichino situazioni frustranti nella vita quotidiana, sia per le persone colpite che per i medici che le curano: Come paziente, si è delusi perché la terapia non ha l’effetto sperato; come medico, si è insoddisfatti perché l’allergico non aderisce al regime farmacologico nonostante le informazioni complete. Spesso, ciò è dovuto semplicemente a malintesi che possono essere facilmente risolti.

Si inizia già con la diagnosi, dove la Prof.ssa Dr. Natalija Novak, Clinica e Policlinico di Dermatologia e Allergologia, Ospedale Universitario di Bonn, raccomanda il motto “keep it simple”. Secondo il principio dei gruppi omologhi, l’allergene del polline di betulla, ad esempio, può essere considerato rappresentativo del polline degli alberi e quindi possono essere inclusi ontano, nocciolo, carpino e quercia, sia nella diagnostica che nella terapia. Allo stesso modo, il fleolo, il knapweed e il bluegrass possono essere utilizzati come allergeni rappresentativi del gruppo delle graminacee dolci, che comprende anche l’avena, il grano, la segale e l’orzo, a causa della loro elevata reattività incrociata (Fig. 1). 

Nella scelta della forma di terapia appropriata, il Prof. Novak ritiene che sia compito del medico trovare l’opzione migliore insieme al paziente. Ci sono alcune cose da tenere a mente: Quando si sceglie tra l’immunoterapia sottocutanea (SCIT) e quella sublinguale (SLIT), sono disponibili diverse preparazioni e, in qualità di fornitore di trattamenti, dovrebbe anche dare un’occhiata agli studi su cui si basano le loro approvazioni. Anche i desideri del paziente devono essere ascoltati: Alcuni pazienti preferiscono essere “tenuti al guinzaglio corto”, cioè dicono loro stessi che hanno bisogno di controlli regolari. Per altri pazienti, è logisticamente impossibile venire in studio o in clinica ogni quattro settimane e aspettare mezz’ora dopo l’iniezione. L’esperto raccomanda ai medici di prestare attenzione alle precedenti esperienze di compliance, soprattutto con i pazienti che conoscono da tempo. E a livello di controindicazioni, soprattutto nei pazienti con malattie cardiovascolari che assumono beta-bloccanti, per esempio, c’è un po’ più di libertà nell’area dell’immunoterapia sublinguale, poiché il profilo di sicurezza è migliore.

Gli effetti collaterali sono nostri amici!

L’aderenza alla terapia è sempre un grosso problema sia con la SCIT che con la SLIT. “Qui dobbiamo trovare il modo di costruire un impegno tra medico e paziente”. Secondo il Prof. Novak, l’ideale è stipulare un contratto scritto e farlo firmare al paziente. O anche promettere di essere disponibile come medico per telefono o via e-mail. Soprattutto con l’immunoterapia sublinguale, si può notare che i pazienti abbandonano la terapia durante la prima prescrizione. In questo caso, il paziente deve avere l’opportunità di rispondere nuovamente alle domande a breve termine.

Una gestione corretta e sensibile del paziente è l’elemento fondamentale per l’aderenza, ha spiegato l’allergologo di Bonn. “Stabilire le giuste aspettative” è il punto di partenza centrale. Nel campo dell’immunoterapia allergene-specifica con gli aeroallergeni, va detto che anche con la migliore preparazione possibile e più efficace, si tratta prima di tutto di ridurre i sintomi e i farmaci. Si possono ottenere buoni effetti dopo un solo anno, ma gli effetti migliori si ottengono in un periodo di terapia di tre anni – molti pazienti, invece, si aspettano di non avere più sintomi dopo mezzo anno. D’altra parte, bisogna anche interrogarsi criticamente come medico quando ci si ripresenta dopo il primo anno, ad esempio se il paziente non riferisce alcun miglioramento dei sintomi.

Anche la gestione degli effetti collaterali è un processo che richiede tempo con l’immunoterapia allergene-specifica. “All’inizio, il paziente ha solo problemi: soprattutto quando si inizia con una dose di allergene molto alta nell’immunoterapia sublinguale, i mastociti della mucosa orale si segnalano e causano effetti collaterali”. Il medico deve far superare questa fase al suo paziente, dice il Prof. Novak. Dopotutto, deve aspettare la prossima stagione dei pollini per sentire che l’intera cosa funziona. L’educazione è quindi necessaria, anche per far capire al paziente che gli effetti collaterali sono di per sé positivi, perché fanno capire che l’allergene è effettivamente arrivato.

Come medico, tuttavia, ha anche la possibilità di contrastare gli effetti collaterali, ad esempio somministrando un antistaminico da 10 a 15 minuti prima dell’AIT o cambiando la regione bersaglio nella bocca, ad esempio dalla regione sublinguale a quella vestibolare, dove il labbro inferiore è adiacente ai denti. Può anche essere utile posticipare il momento dell’assunzione, per esempio, invece di prenderlo al mattino prima del lavoro, prenderlo la sera prima di andare a letto.

Due piccioni con una fava?

La maggior parte dei pazienti adulti presenta una sensibilizzazione a più aeroallergeni. Ciò significa che l’effetto dell’AIT sul polline dell’erba in primavera non è altrettanto efficace se l’allergia successiva, in estate, si manifesta subito dopo. La soluzione in questo caso può essere una terapia diretta contro diversi allergeni fin dall’inizio. In questo modo non solo si affrontano meglio i diversi sintomi, ma anche diversi sistemi di organi: ad esempio, non vengono trattati solo i disturbi nell’area della rinocongiuntivite, ma anche i problemi con i polmoni. “Dopo tutto, questo è anche qualcosa che aumenta in modo significativo la fedeltà e la soddisfazione dei pazienti”, ha detto il Prof. Novak. Il suo consiglio: ha senso combinare due AIT diverse, anche a brevi intervalli (circa 4 settimane, quando gli effetti collaterali del primo preparato si sono stabilizzati).

Fonte: Congresso tedesco sulle allergie 2020, Wiesbaden (D)

Letteratura:

1. Congresso tedesco sulle allergie 2020, Wiesbaden (D), pranzo-simposio “Parliamo di … allergologia!”, ALK-Abelló.

InFo PNEUMOLOGIA & ALLERGOLOGIA 2020; 2(4): 28-29 (pubblicato il 1.12.20, prima della stampa).