Al congresso EULAR di quest’anno, il Prof. Thomas Bardin, MD, Parigi, ha approfondito le diverse strategie terapeutiche per la gotta e altre malattie indotte dai cristalli. Ha discusso principalmente i vantaggi e gli svantaggi dei diversi farmaci utilizzati per le infiammazioni acute e croniche.
Il Prof. Dr. med. Thomas Bardin, Parigi, ha iniziato la sua conferenza con una panoramica delle possibili strategie di gestione degli attacchi acuti di gotta. Da un lato, il raffreddamento e il riposo possono già aiutare, dall’altro, le colchicine e i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) sono spesso utilizzati in combinazione. Anche i glucocorticoidi e gli anti-IL-1 sono efficaci. “Come regola generale, i farmaci funzionano meglio se vengono somministrati precocemente. Tuttavia, la gotta non può essere curata con essi in ogni caso”, afferma il Prof. Bardin.
Le raccomandazioni dell’EULAR del 2006 affermano che dosi elevate di colchicina possono provocare effetti collaterali, ma piccole dosi (ad esempio 3× 0,5 mg/d) sono già efficaci in alcuni pazienti. Questo è confermato da uno studio di Terkeltaub et al. (2010): La somministrazione di colchicina a basso dosaggio (1,8 mg/die) è stata meglio tollerata (meno effetti collaterali come diarrea o vomito) e ha funzionato con la stessa efficienza del dosaggio elevato (4,8 mg/d) [1]. Le raccomandazioni ACR del 2012 per l’uso della colchicina nella gotta acuta considerano anche una dose iniziale di 1,2 mg più 0,6 mg un’ora dopo, seguita da 0,6 mg una o due volte al giorno fino alla fine dell’attacco di gotta.
Il confronto tra un FANS (naprossene) e un glucocorticoide sintetico (prednisolone) è stato effettuato da Janssens et al. (2008) [2]. Il risultato: il prednisolone e il naprossene sono ugualmente efficaci nel trattamento iniziale della gotta per quattro giorni.
Gli inibitori dell’IL-1 sono stati studiati soprattutto nel contesto degli attacchi acuti di gotta. Secondo il Prof. Bardin, possono essere considerati come un’opzione terapeutica per i pazienti difficili da trattare. Tuttavia, nessun inibitore dell’IL-1 è stato ancora commercializzato con questa indicazione. Ci sono anche preoccupazioni circa il costo e la tolleranza dell’inibizione dell’IL-1 a lungo termine. Ci sono dati che mostrano una buona efficacia per l’anakinra, ad esempio, anche se non in modo coerente. Soprattutto nella gotta acuta, questo antagonista del recettore IL-1 sembra essere efficace, meno nell’infiammazione cronica. Canakinumab è un anticorpo anti-IL-1 di lunga durata. Schlesinger et al. ha dimostrato nel 2012 che il canakinumab forniva un sollievo significativo dal dolore e dall’infiammazione e riduceva il rischio di nuovi attacchi nei pazienti con gotta acuta [3].
Infiammazioni da CPP e BCP
Il raffreddamento, il riposo, l’aspirazione dell’articolazione o le iniezioni di steroidi possono essere utilizzati per gestire l’infiammazione acuta da pirofosfato di calcio (CPP). Inoltre, hanno effetto le colchicine, i FANS, gli steroidi, gli ormoni adrenocorticotropi (ACTH) e i bloccanti IL1. Nella forma cronica, oltre agli steroidi sistemici, possono essere utilizzati la colchicina, i FANS, le iniezioni articolari con steroidi, i radioisotopi e l’idrossiclorochina. Possono essere considerati anche il metotrexato o i bloccanti dell’IL-1.
L’infiammazione da fosfato basico di calcio (BCP) può essere trattata con FANS, steroidi, colchicina o anakinra, secondo il Prof. Bardin.
Evitare i depositi
La parte più importante della terapia della gotta è il controllo dei depositi di urato monosodico (MSU), ha sottolineato il Prof. Bardin. Ridurre l’uremia al di sotto del livello di saturazione per l’MSU permette di risolvere i depositi di cristalli e quindi le caratteristiche della gotta. L’obiettivo in questo caso, secondo le raccomandazioni dell’EULAR, sarebbe un valore di <6 mg/dl (360 mmol/l). Nel caso delle forme di gotta tophus, i valori target sono forse ancora più bassi, il che solleva la questione se il valore viene abbassato troppo con farmaci efficaci e nuovi o terapie combinate, secondo il Prof. Bardin. “L’acido urico è un antiossidante benefico per il cervello. Questo secondo vari studi. Inoltre, sembra esserci un legame tra livelli estremi di acido urico e mortalità [4]”.
Quindi, come si può ridurre l’urato? Le modifiche dello stile di vita, come la dieta e l’esercizio fisico, hanno solo un effetto moderato sull’uremia. È importante sospendere i farmaci che inducono l’iperuricemia (diuretici, ciclosporina, tacrolimus) e utilizzare quelli che hanno un effetto di riduzione dell’urato, come l’allopurinolo o il probenecid. Nel 2010, uno studio di Thanassoulis et al. mostrano che la somministrazione di allopurinolo può essere particolarmente utile per i pazienti affetti da gotta con difetti cardiaci [5]. “Tuttavia, diversi punti sono problematici anche con l’allopurinolo. La maggior parte dei medici non va oltre una dose massima di 300 mg/d. Pertanto, spesso non raggiungono l’obiettivo di uremia di <6 mg/dl. Inoltre, il farmaco può causare gravi reazioni cutanee (Lyell, Steven-Johnson, DRESS)”, afferma il Prof. Bardin. “Nel complesso, l’aderenza ai farmaci per la riduzione dell’urato (ULD) nella gotta è relativamente scarsa rispetto ad altre malattie croniche”. Il paziente deve quindi essere ben informato e intensamente coinvolto nel processo decisionale in ogni caso”.
Fonte: “Gotta e altre malattie da cristalli”, EULAR, 12-15 giugno 2013, Madrid
Letteratura:
- Terkeltaub RA, et al: Dosaggio alto rispetto a quello basso della colchicina orale per la riacutizzazione acuta della gotta: Esito a ventiquattro ore del primo studio multicentrico, randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, a gruppi paralleli e a confronto di dosi di colchicina. Arthritis Rheum 2010 Apr; 62(4): 1060-1068. doi: 10.1002/art.27327.
- Janssens HJ, et al: Uso di prednisolone orale o naprossene per il trattamento dell’artrite gottosa: uno studio di equivalenza randomizzato, in doppio cieco. Lancet 2008 31 maggio; 371(9627): 1854-1860. doi: 10.1016/S0140-6736(08)60799-0.
- Schlesinger N, et al: Canakinumab per l’artrite gottosa acuta in pazienti con opzioni terapeutiche limitate: risultati di due studi randomizzati, multicentrici, controllati attivamente, in doppio cieco e delle loro estensioni iniziali. Ann Rheum Dis 2012; 71: 1839-1848. doi:10.1136/annrheumdis-2011-200908.
- Kuo CF, et al: Significato dei livelli di acido urico nel siero sul rischio di mortalità per tutte le cause e cardiovascolare. Rheumatology (Oxford) 2013; 52(1): 127-134.
- Thanassoulis G, et al: Gotta, uso di allopurinolo ed esiti dell’insufficienza cardiaca. Arch Intern Med 2010; 170(15): 1358-1364. doi:10.1001/archinternmed.2010.198.
