Come si può migliorare la sicurezza del paziente in oncologia?

I sistemi di assistenza complessi rappresentano un rischio per i pazienti. La sicurezza del paziente in oncologia può essere aumentata attraverso la standardizzazione delle procedure, le soluzioni tecnologiche e una cultura della sicurezza consolidata.

L’aspettativa di vita dei pazienti oncologici è aumentata in modo significativo negli ultimi decenni, grazie ai progressi della terapia. In Inghilterra, ad esempio, il tasso di sopravvivenza a 10 anni per tutti i tipi di cancro è raddoppiato dal 24% al 50% tra il 1971 e il 2011 [1]. Si tratta di un successo eccezionale. Tuttavia, con il miglioramento delle opzioni terapeutiche, le terapie mediche sono diventate più elaborate, il numero di farmaci e le vie di somministrazione sono aumentate e i tempi delle terapie, i loro regimi e i calcoli delle dosi sono diventati più complessi. Con questa variabilità, è aumentato il rischio di errori nell’assistenza. Ad esempio, il rischio di errori di prescrizione aumenta notevolmente se si deve tenere conto della superficie corporea e della funzione renale nel calcolo della dose [2].

Inoltre, l’organizzazione dell’assistenza ai pazienti è diventata molto più difficile. Ci sono frequenti cambiamenti inter- e intrasettoriali di pazienti, nuove specializzazioni, forte frammentazione e divisione del lavoro e conseguenti processi complicati. L’uso di nuove tecnologie porta anche a una maggiore complessità. Tutti questi fattori portano a un aumento delle interfacce, della comunicazione e dell’interazione.

Tuttavia, le condizioni quadro in cui si svolge l’assistenza oncologica (come, in particolare, l’ambiente di lavoro del personale specializzato) sono spesso in ritardo rispetto al progresso medico. Si verificano interruzioni delle informazioni (ad esempio, tra ambulatorio e reparto, tra medici e infermieri, tra prescrizione e produzione) a causa di sistemi EDP incompatibili.

Un problema tipico è l’interferenza con i processi ad alto rischio, come la prescrizione e la somministrazione della chemioterapia. Le interruzioni sono associate a un aumento degli errori clinicamente rilevanti [3]. Secondo uno studio canadese, gli oncologi vengono interrotti in media otto volte all’ora durante la prescrizione di farmaci [4]. In un sondaggio, anche gli infermieri in Svizzera hanno segnalato problemi con il doppio controllo dei farmaci oncologici (Tab. 1) [5].

In sintesi, va detto che vengono investite molte risorse nella sicurezza dei farmaci, ma relativamente poche nella sicurezza dell’organizzazione delle cure, come il processo di medicazione. A differenza di altre aree ad alto rischio, il sistema sanitario si affida ancora troppo alle capacità illimitate dei singoli. Tuttavia, non è sufficiente cercare difetti nell’individuo. Gli eventi avversi di solito hanno diverse cause.

Processi

Processi poco chiari e incoerenti sono, ad esempio, una causa importante di errori di medicazione. La riduzione delle variazioni inutili nei processi e nelle procedure è una caratteristica essenziale delle cosiddette organizzazioni ad alta affidabilità. Poiché molti sviluppi non sono esattamente prevedibili, è indispensabile un alto grado di flessibilità nell’assistenza sanitaria. Tuttavia, offre l’opportunità di regolare in modo chiaro i processi ricorrenti (ad esempio, l’adeguamento delle ordinanze). Soprattutto nelle cliniche ambulatoriali con un’alta frequenza di pazienti, spesso non tutte le persone vengono informate sugli aggiustamenti della terapia. Per esempio, l’infermiere può partire dal farmaco originale, mentre il medico ha già discusso un aggiustamento con il paziente. L’analisi degli incidenti mostra che tali situazioni, tipicamente associate a diverse velocità di processo (completamento della consultazione con aggiustamento della dose e trasferimento del paziente all’infermiere per la terapia), spesso minano le barriere di sicurezza esistenti.

In un processo chiaramente definito, le modifiche ai farmaci in corso devono essere comunicate esplicitamente come modifiche in aggiunta alla prescrizione scritta, e i livelli di conoscenza sulle fasi successive devono essere riconciliati prima di continuare il processo di trattamento. Per garantire questo, si può specificare, ad esempio, che la comunicazione deve avvenire prima che il paziente in questione lasci il consultorio. In questo modo si evita che il medico curante venga trattenuto mentre si reca da un nuovo paziente o da un nuovo compito, oppure che dimentichi di rilasciare o comunicare la modifica della prescrizione [6].

Sono importanti anche le linee guida chiare sull’implementazione delle misure di sicurezza, come il doppio controllo. Sebbene il doppio controllo stia diventando sempre più comune sia nella prescrizione che nel giudizio, c’è spesso una grande confusione su come implementare un doppio controllo efficace. Nella vita di tutti i giorni, questo fa sì che il processo sia molto diverso e per lo più più si tratta di un “controllo congiunto” piuttosto che di un controllo indipendente da parte di due persone. Tuttavia, un doppio controllo è efficace solo se la persona che controlla i farmaci non ha aspettative. Altrimenti è facile che si verifichi un pregiudizio di conferma (“vediamo ciò che ci aspettiamo”) e una diffusione delle responsabilità.

Tecnologia

Le misure centrali ed efficaci per prevenire gli incidenti sono le barriere tecniche o tecnologiche. Questo include, ad esempio, l’uso di codici a barre per i braccialetti dei pazienti, i farmaci ad alto rischio e gli emoderivati, per evitare confusioni. L’eliminazione completa delle iniezioni di bolo di vincristina per evitare applicazioni intratecali fatali è un buon esempio di misura tecnica “forte”. Il passaggio coerente a infusioni brevi (“mini sacche”) rende praticamente impossibile la confusione tra accessi iv e ith e la conseguente pericolosa applicazione errata. Nonostante le raccomandazioni di molte organizzazioni internazionali di esperti e dell’OMS, il passaggio alle infusioni brevi è purtroppo ben lungi dall’essere implementato ovunque [7,8]. Più spesso, ci si affida a misure piuttosto ‘deboli’ come l’uso di avvertenze o specifiche. Tuttavia, si tratta di barriere che possono essere trascurate o aggirate nella vita quotidiana. Purtroppo, il passato dimostra che anche i professionisti altamente qualificati e motivati possono commettere tali errori.

Cultura

Un’altra risorsa per migliorare la sicurezza dei pazienti è una forte cultura della sicurezza. In pratica, le gerarchie spesso ostacolano lo scambio aperto. In uno studio condotto in Svizzera abbiamo potuto dimostrare che molti professionisti dell’oncologia riconoscono i pericoli nel loro ambiente, ma spesso non li affrontano nel loro team [9,10]. Per promuovere una discussione aperta sugli errori (“speak up”), il sostegno dei leader è centrale: devono promuovere uno scambio aperto sui (quasi) errori nel team. Nel farlo, i team non devono solo orientarsi sulle situazioni storiche, ma anche identificare i pericoli futuri attraverso le analisi dei rischi. Un possibile contenitore sono le conferenze sulla sicurezza clinica, in cui i medici e gli esperti di sicurezza dei pazienti si scambiano opinioni sui pericoli concreti della vita quotidiana e sviluppano congiuntamente soluzioni. Il coinvolgimento dei pazienti può anche contribuire a migliorare la sicurezza del paziente. Molti pazienti oncologici si preoccupano della loro sicurezza e sono disposti a impegnarsi nei limiti delle loro possibilità e competenze [11]. In particolare, è importante che i pazienti siano incoraggiati ad affrontare direttamente i possibili errori (ad esempio, lo scambio di pazienti) [12]. Un cambiamento culturale corrispondente richiede tempo e impegno da parte di tutti i soggetti coinvolti, ma contribuisce molto ad aumentare la sicurezza.

Gli errori non sono completamente evitabili nemmeno nelle cure oncologiche. Ma insieme possiamo rendere il sistema il più resiliente possibile.

Messaggi da portare a casa

I sistemi di assistenza complessi rappresentano un rischio per i pazienti.
Per aumentare la sicurezza del paziente nell’assistenza oncologica, sono necessari la standardizzazione delle procedure, dei processi e delle informazioni (ad esempio, passaggi di consegne, controlli duplicati), soluzioni tecniche e tecnologiche (ad esempio, codici a barre, vincristina non più in bolo con compatibilità Luer lock), cambiamenti culturali (ad esempio, “parlare chiaro”, coinvolgimento del paziente).

Letteratura:

Quaresma M, Coleman MP, Rachet B: Tendenze di 40 anni in un indice di sopravvivenza per tutti i tumori combinati e sopravvivenza aggiustata per età e sesso per ciascun tumore in Inghilterra e Galles, 1971-2011: uno studio basato sulla popolazione. The Lancet 2015; 385: 1206-1218.
Mattsson TO, et al: Errori di dose non intercettati nella prescrizione di trattamenti antineoplastici: uno studio di coorte prospettico e comparativo. Annali di Oncologia 2015; 26: 981-986.
Trbovich P, et al: Interruzioni durante la somministrazione di farmaci ad alto rischio. Journal of Nursing Administration 2010; 40: 211-218.
Trbovich P, et al: Gli effetti delle interruzioni sulla valutazione del paziente e sulle pratiche di ordinazione dei farmaci da parte degli oncologi. Journal of Healthcare Engineering 2013; 4: 127-144.
Schwappach DL, Pfeiffer Y, Taxis K: Procedure di doppio controllo dei farmaci nella pratica clinica: un’indagine trasversale sulle esperienze degli infermieri di oncologia. BMJ Open 2016; 6(6): e011394. DOI: 10.1136/bmjopen-2016-011394.
Bunnell CA, et al.: Formazione al lavoro di squadra ad alte prestazioni e riprogettazione dei sistemi nell’oncologia ambulatoriale. BMJ Quality & Safety 2013; 22: 405-413.
Hoppe-Tichy T, Horscht J, Schöning T: Somministrazione intratecale accidentale di vincristina. Farmacia ospedaliera 2010; 31: 181-187.
Gilbar P, Chambers CR, Larizza M: Sicurezza dei farmaci e somministrazione di vincristina per via endovenosa: indagine internazionale dei farmacisti oncologi. Journal of Oncology Pharmacy Practice 2015; 21: 10-18.
Schwappach DL, Gehring K: ‘Dirlo senza parole’: uno studio qualitativo sulle esperienze del personale oncologico nel parlare dei problemi di sicurezza. BMJ Open 2014; 4: e004740.
Schwappach DL, Gehring K: Frequenza e fattori predittivi dell’omissione di preoccupazioni sulla sicurezza del paziente tra il personale di oncologia: uno studio di indagine. European Journal of Cancer Care 2015; 24: 395-403.
Schwappach DL, Wernli M: La percezione dei pazienti in chemioterapia della sicurezza della somministrazione di farmaci. Journal of Clinical Oncology 2010; 28: 2896-2901.
Schwappach DL, Frank O, Hochreutener M: Evitare gli errori – Aiutateci! La sua sicurezza in ospedale. Zurigo: Fondazione per la sicurezza dei pazienti. 2010.