La dermatite atopica (AD) è una comune malattia infiammatoria della pelle che colpisce sia i bambini che gli adulti. La diagnosi viene fatta in base a criteri clinici. Il ripristino della funzione barriera della pelle e il controllo dell’infiammazione sono i pilastri del trattamento. Questo articolo mostra come questi principi generali di trattamento possono essere adattati individualmente, il che è essenziale data l’estrema variabilità delle manifestazioni dell’AD.
I seguenti criteri clinici sono decisivi per la diagnosi di dermatite atopica (AD): alterazioni cutanee eczematose in siti tipici e distribuzione per età, associazione con altre malattie allergiche come la rinocongiuntivite e l’asma bronchiale, anamnesi familiare positiva per malattie atopiche e prurito.
Doppio approccio terapeutico: “relipidazione” e inibizione dell’infiammazione
L’AD, in quanto malattia cronica, per lo più recidivante, si basa su una predisposizione genetica per quanto riguarda le proprietà della barriera cutanea da un lato e il tipo e il decorso dell’infiammazione dall’altro. I vari disturbi della barriera epiteliale finora conosciuti fanno sì che la pelle non svolga sufficientemente le sue funzioni di difesa verso il mondo esterno, ad esempio la capacità della pelle di proteggersi dal mondo esterno. Ad esempio, contro microbi, allergeni e sostanze irritanti. Sono state identificate anche mutazioni nella filaggrina, una proteina strutturale dei corneociti, nonché cambiamenti nell’adesione cellulare e una carenza di peptidi antimicrobici. I cheratinociti e il sistema immunitario considerano la penetrazione degli agenti patogeni come un potenziale pericolo, che porta al rilascio di allarmine. Si avvia una reazione infiammatoria della pelle, alla quale partecipano diverse cellule e citochine. Il profilo T helper 2 con partecipazione di cellule T e B, eosinofili e interleuchine (IL) 5 e 13 è tipico dell’AD. Il ripristino della funzione barriera della pelle e il controllo dell’infiammazione sono quindi i pilastri del trattamento di AD. In pratica, questo significa in primo luogo un trattamento di fondo sistematico con un effetto “relipidante” e in secondo luogo un trattamento antinfiammatorio efficace con corticoidi topici e inibitori della calcineurina.
Trattamento personalizzato
La pratica clinica quotidiana mostra che i pazienti presentano diverse manifestazioni di DA: pelle infiammata o lichenizzata, localizzazione dell’eczema nelle pieghe, nelle mani o nel viso, bambini e adulti, livello di gravità da lieve a grave, evoluzione con riacutizzazioni o continua, con o senza associazione con malattie allergiche, intensità variabile del prurito e influenza variabile dei fattori scatenanti. È quindi necessario adattare i principi terapeutici generali individualmente.
I corticosteroidi topici sono i farmaci preferiti per le riacutizzazioni acute, anche se la loro potenza e/o frequenza d’uso può essere ridotta se la condizione della pelle migliora. In caso di trattamento a lungo termine con corticosteroidi, si può prescrivere un trattamento intermittente con un’applicazione una volta al giorno per tre giorni, seguita da quattro giorni con il trattamento di fondo con un effetto solo liporestitutivo. Gli inibitori topici della calcineurina (pimecrolimus, tacrolimus) sono una buona alternativa per il trattamento delle riacutizzazioni nelle forme lievi o moderate di MA e per il trattamento a lungo termine. Studi recenti hanno dimostrato l’efficacia e la sicurezza di queste sostanze nei bambini per un periodo di trattamento di cinque anni. Il rischio di linfomi e carcinomi non è aumentato nei pazienti trattati con inibitori topici della calcineurina.
Il trattamento deve essere personalizzato se alcune aree particolari sono colpite da AD: p. Ad esempio, corticosteroidi a bassa potenza o inibitori topici della calcineurina per il coinvolgimento del viso o delle palpebre, corticosteroidi a media o alta potenza per l’eczema delle mani o dei piedi.
La pelle della maggior parte dei pazienti con MA è colonizzata da batteri che svolgono un ruolo nella patogenesi, come lo stafilococco aureo. Pertanto, una doccia o un bagno quotidiano e l’uso di detergenti disinfettanti dovrebbero far parte del regime di trattamento. In seguito, la pelle deve essere reidratata applicando una crema. Il trattamento con antibiotici sistemici è indicato solo nei casi di superinfezione grave.
In particolare, i pazienti con AD grave, inclini alla superinfezione, sono regolarmente colpiti da complicazioni come l’eczema erpetico. Poiché i disturbi della barriera cutanea e l’infiammazione della pelle sono i prerequisiti per la diffusione dei virus dell’herpes, il trattamento sistematico di reintegrazione lipidica e antinfiammatoria è la misura più importante per la prevenzione dell’eczema erpetico. Un trattamento sistemico, pag. ad esempio il valaciclovir, è necessario nei casi di proliferazione acuta.
Nei casi più gravi, si può ricorrere alle radiazioni UV (UV A1, UV B), anche in combinazione con i corticosteroidi topici, se la DA risponde male o non risponde affatto al trattamento topico. L’indicazione al trattamento sistemico non deve essere ritardata in questi pazienti, perché soffrono molto e la loro qualità di vita è notevolmente ridotta. Per prima cosa utilizziamo la ciclosporina alla dose di 3-5 mg/kg CP, sotto monitoraggio continuo della pressione sanguigna e dei parametri di laboratorio. Se il paziente non risponde al trattamento o se ci sono controindicazioni, vengono presi in considerazione anche il micofenolato mofetile, il metotrexato o l’azatioprina. I corticosteroidi sistemici sono prescritti solo per le esacerbazioni acute gravi, per un massimo di sette-dieci giorni.
Alcuni pazienti con AD soffrono principalmente di eczema alle mani. Oltre a evitare i fattori scatenanti, come il contatto con sostanze irritanti e allergeni da contatto, viene preso in considerazione anche il trattamento con alitretinoina. Le serie di casi e le nostre osservazioni mostrano che non solo la condizione delle mani di solito migliora, ma che anche altre lesioni da AD guariscono.
In un sottogruppo di pazienti, le allergie scatenano l’AD. Gli allergeni alimentari come il latte, le uova, il grano e le arachidi svolgono un ruolo importante, soprattutto nei bambini. Le misure dietetiche devono essere adottate dopo un’accurata valutazione allergologica. Le “diete cieche” dovrebbero essere evitate. Negli adulti, le allergie alimentari giocano un ruolo secondario come fattori scatenanti delle manifestazioni di AD. In particolare, le allergie incrociate presenti nella frutta, nella verdura e nelle spezie devono essere prese in considerazione per le persone con allergie ai pollini. Oltre alle vie respiratorie, anche la pelle delle persone allergiche agli acari della polvere di casa può essere colpita, manifestandosi come eczema delle palpebre o del viso. Gli studi degli ultimi anni hanno dimostrato che l’immunoterapia specifica con estratti di acari della polvere domestica porta a un miglioramento della DA.
L’identificazione dei pazienti con MA che necessitano di una terapia specifica avviene attualmente soprattutto in base a criteri clinici, ad eccezione della diagnosi allergologica. Ad oggi, non esistono ancora marcatori biologici affidabili per la diagnosi e il controllo del trattamento dell’AD. L’esperienza clinica dimostra che lo spettro delle manifestazioni dell’AD è molto ampio e che il trattamento deve essere personalizzato. Migliorare la comprensione della patogenesi dell’AD ci permetterà di trattarlo in modo ancora più mirato.
Nelle forme gravi di AD, sono stati utilizzati vari composti biologici in studi di prova; il rituximab e l’alefacept hanno mostrato buoni risultati. Il blocco dei recettori IL-4/IL-13 o IL-13 e l’inibizione del prurito tramite IL-31 e il recettore H4 dell’istamina sono nuove strategie promettenti.
Educazione del paziente
Il trattamento dell’AD orientato al paziente prevede, oltre al regime terapeutico individuale, anche l’educazione del paziente. Una comprensione approfondita della genesi della malattia e delle misure terapeutiche necessarie sono essenziali per un trattamento di successo. Inoltre, questo approccio rafforza il rapporto medico-paziente. Inoltre, i pazienti devono essere messi in grado di gestire la loro malattia quotidianamente, ad esempio attraverso l’uso di un computer. Ad esempio, in caso di riacutizzazione acuta. A tal fine, abbiamo implementato il seguente programma nella nostra clinica:
- formazione sulla neurodermite sotto forma di corsi interdisciplinari per gruppi di pazienti
- Formazione al trattamento individuale nell’ambito delle nostre consulenze sull’eczema.
I corsi di formazione sulla neurodermite sono condotti da un team di dermatologi, allergologi, psicologi, dietologi, esperti di assistenza e terapisti del rilassamento. In questo contesto, i pazienti non solo ricevono informazioni teoriche e pratiche, ma possono anche discutere le strategie possibili e ragionevoli per affrontare le difficoltà che una malattia infiammatoria cronica comporta nella vita quotidiana, sia con gli esperti che tra di loro. I corsi per adulti si tengono due volte all’anno presso l’Island Hospital. Partecipiamo attivamente anche ai corsi di formazione per bambini e genitori organizzati da aha! (vedi intervista).
L’educazione del paziente al trattamento deve essere vista come un’offerta aggiuntiva; il suo obiettivo è quello di dare al paziente la capacità di attuare il trattamento su base giornaliera, di dedicare tempo sufficiente a questo scopo, di conoscere i prodotti, di testare i prodotti di cura per le loro proprietà rilassanti per la pelle e per l’accettazione, di applicare la giusta quantità e di reagire a un focolaio. Da una serie di moduli, vengono selezionati quelli rilevanti per il paziente in questione, presentati al paziente su una lavagna a fogli mobili o una tavoletta e spiegati in una sessione di formazione pratica da un infermiere. Questa forma di educazione del paziente si è dimostrata molto utile nella vita quotidiana ed è molto apprezzata dai pazienti. Se un paziente arriva p. Se il paziente ha un’esacerbazione acuta della DA, per esempio, non solo riceverà la prescrizione dei prodotti dermatologici di cui ha bisogno con le relative frequenze di utilizzo, ma anche istruzioni pratiche su quando e come applicarli, compreso l’uso di medicazioni oleose. Questa forma di educazione del paziente ci permette di rispondere alle esigenze individuali di bambini, adolescenti e genitori.
Nella nostra consulenza specializzata presso l’Island Hospital, il trattamento orientato al paziente dell’AD prevede un trattamento personalizzato da un punto di vista patogenetico, nonché l’educazione del paziente nel contesto della pratica clinica quotidiana e dei corsi. Questi requisiti significano che dobbiamo sempre prendere in considerazione gli ultimi sviluppi e adattare il nostro programma alle tendenze attuali. Per concludere, la Figura 1 riassume i diversi sottogruppi di trattamento e i possibili approcci terapeutici.
Conclusione per la pratica
- Il ripristino della funzione barriera della pelle e il controllo dell’infiammazione sono i pilastri del trattamento.
- I corticosteroidi topici sono da preferire per le riacutizzazioni acute. Nella MA da lieve a moderata, tuttavia, gli inibitori topici della calcineurina (pimecrolimus, tacrolimus) sono una buona alternativa per le riacutizzazioni e per il trattamento a lungo termine.
- Utilizzi steroidi a bassa potenza o inibitori topici della calcineurina per il coinvolgimento del viso o delle palpebre; steroidi a media o alta potenza per l’eczema delle mani o dei piedi. Nel caso dell’eczema delle mani, oltre ad evitare i fattori scatenanti, entra in gioco anche il trattamento con alitretinoina.
- Il trattamento con antibiotici sistemici è indicato solo nei casi di superinfezione grave.
- Nei casi gravi e se la DA risponde in modo insufficiente o non risponde affatto al trattamento topico: radiazioni UV, anche in combinazione con corticoidi topici. L’indicazione alla terapia sistemica non deve essere ritardata in questi pazienti.
- Anche l’educazione del paziente fa parte del trattamento orientato al paziente dell’AD.
Riferimenti bibliografici:
- Ring J, et al: Forum Europeo di Dermatologia; Accademia Europea di Dermatologia e Venereologia; Task Force Europea sulla Dermatite Atopica; Federazione Europea di Allergologia; Società Europea di Dermatologia Pediatrica; Rete Europea Globale di Allergia e Asma: Linee guida per il trattamento dell’eczema atopico (dermatite atopica) Parte II. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012 Sep; 26(9): 1176-1193.
- Ring J, et al: Forum Europeo di Dermatologia (EDF); Accademia Europea di Dermatologia e Venereologia (EADV); Federazione Europea di Allergologia (EFA); Task Force Europea sulla Dermatite Atopica (ETFAD); Società Europea di Dermatologia Pediatrica (ESPD); Rete Europea Globale Allergia e Asma (GA2LEN): Linee guida per il trattamento dell’eczema atopico (dermatite atopica) parte I. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012 Aug; 26(8): 1045-1060.
- Simon D, Bieber T: Terapia sistemica per la dermatite atopica. Allergia 2013 20 dic.
- Novak N, Simon D: Dermatite atopica – dalle nuove conoscenze fisiopatologiche alla terapia personalizzata. Allergia 2011 luglio; 66(7): 830-839. doi: 10.1111/j.1398-9995.2011. 02571.x. Epub 2011 Mar 3.
- Wechsler ME, et al: Nuove terapie mirate per i disturbi eosinofili. J Allergy Clin Immunol. 2012 Sep; 130(3): 563-571.
- Simon D, Simon HU: Nuovi bersagli farmacologici nella dermatite atopica. Chimica Immunologia Allergia 2012; 96: 126-131.
- Luger T, et al: Raccomandazioni per il pimecrolimus 1% crema nel trattamento della dermatite atopica da lieve a moderata: dalle esigenze mediche a un nuovo algoritmo di trattamento. Eur J Dermatol 2013 Dec 1; 23(6): 758-766.
