Complicazioni del tratto gastrointestinale superiore e COVID-19

Ogni anno, circa 60 abitanti su 1000 devono sottoporsi a un intervento chirurgico all’addome. La maggior parte dei pazienti viene inizialmente valutata e gestita nell’ambulatorio del medico di famiglia. Anche la chirurgia viscerale è in costante evoluzione e molti studi attuali stanno esaminando la chirurgia assistita da robot e il miglioramento della prognosi nei pazienti affetti da tumore.

Parte 2

Ogni anno, circa 60 abitanti su 1000 devono sottoporsi a un intervento chirurgico all’addome [1]. La maggior parte dei pazienti viene inizialmente valutata e gestita nell’ambulatorio del medico di famiglia. Anche la chirurgia viscerale è in continua evoluzione e molti studi attuali stanno esaminando la chirurgia assistita da robot e il miglioramento della prognosi nei pazienti affetti da tumore. Presentiamo qui un aggiornamento sulla chirurgia viscerale, con un’attenzione particolare agli aspetti rilevanti o interessanti per la pratica del medico di famiglia.

Poiché si tratta di un’area molto vasta, abbiamo diviso l’aggiornamento in due parti. Nella Parte 1, vengono descritti innanzitutto il tratto gastrointestinale superiore e le complicanze gastrointestinali di COVID-19. Un altro articolo nel prossimo numero spiegherà il tratto gastrointestinale inferiore, nonché la parietologia e la medicina perioperatoria.

Metodologia

La letteratura del 2019 e del 2020 è stata ricercata per la rilevanza tematica. La ricerca è stata condotta tramite Pubmed (www.pubmed.gov) e UpTo-Date (www.uptodate.com/contents/search) per le seguenti sottocategorie: Tratto gastrointestinale superiore, chirurgia bariatrica, epatobiliare e pancreatica, e complicazioni gastrointestinali di COVID-19.

Carcinoma esofageo

Il carcinoma esofageo è uno dei carcinomi gastrointestinali più aggressivi. L’intervento standard è l’esofagectomia addomino-toracica aperta, secondo Ivor Lewis. A causa della morbilità postoperatoria relativamente elevata e della qualità di vita limitata, negli ultimi anni sono state studiate soprattutto le procedure minimamente invasive. A breve termine, si sono ottenuti risultati migliori per quanto riguarda la polmonite post-operatoria, le infezioni della ferita e la sepsi. A causa della complessità dell’operazione, deve essere eseguita in un centro con le competenze adeguate [2]. Quali tecniche chirurgiche endoscopiche diventeranno lo stato dell’arte in futuro è ancora oggetto di discussione.

Carcinoma dello stomaco

Uno studio retrospettivo olandese ha dimostrato che l’esperienza del centro nei pazienti con cancro gastrico ha un impatto significativo sulla sopravvivenza a lungo termine del paziente. Secondo questo studio, il numero minimo di casi per clinica e anno è stato fissato a 21 [3]. Anche in Svizzera sono in corso discussioni intense sul numero minimo di casi nella medicina altamente specializzata (chirurgia viscerale HSM).

Nonostante la possibilità di trattare i carcinomi della mucosa (T1) mediante resezione endoscopica, questi sono associati a un elevato rischio di metastasi nel caso di tumori indifferenziati e devono essere sottoposti principalmente alla chirurgia [4]. Se i pazienti colpiti hanno un accesso ritardato all’intervento chirurgico, devono affrontare dal punto di vista terapeutico situazioni più complicate, come cicatrici o recidive.

In pazienti selezionati con carcinoma gastrico precoce, la resezione gastrica parziale minimamente invasiva con linfoadenectomia sentinella locoregionale è occasionalmente un’opzione terapeutica con una minore morbilità e lo stesso esito oncologico [5,6].

Malattia da reflusso

Quasi il 20% della popolazione soffre di sintomi di reflusso gastro-esofageo (Fig. 1) . Questi vengono trattati principalmente con gli inibitori della pompa protonica (PPI). La chirurgia viene utilizzata per il dolore toracico refrattario ai PPI o associato al reflusso, con la fundoplicatio che ottiene un controllo del reflusso migliore del 16% rispetto al gruppo di confronto con i farmaci [7].

L’impianto di bande magnetiche, un po’ meno invasivo, come alternativa propagandata alla fundoplicatio, continua ad essere discusso negli studi, ma non può essere raccomandato come una vera alternativa a causa della mancanza di dati a lungo termine e di un confronto diretto con la fundoplicatio [8].

Chirurgia bariatrica

Il rischio di mortalità aumenta con l’aumentare dell’IMC; i pazienti con un IMC superiore a 50 kg/m² hanno un rischio tre volte maggiore di morire per sequele cardiovascolari, renali o maligne [9]. L’attività fisica e i cambiamenti dietetici spesso provocano un effetto yo-yo, motivo per cui l’intervento chirurgico è l’opzione migliore per una perdita di peso a lungo termine e una maggiore aspettativa di vita. La durata di vita può quindi essere prolungata fino a 3 anni [10]. Le procedure standard rimangono il bypass gastrico Roux-Y e la formazione del tubo gastrico. Dopo il bypass gastrico Roux-Y si possono ottenere perdite di peso maggiori e remissioni del diabete [11,12]. Gli effetti positivi sul diabete mellito sono dovuti principalmente alla perdita di peso. Gli effetti sulla sensibilità all’insulina, sulla funzione delle cellule beta e sul profilo dell’insulina sono identici a quelli della riduzione del peso con la dieta [13]. Uno studio americano ha dimostrato che la chirurgia bariatrica riduce il rischio di malattie maligne come il cancro al seno, il carcinoma endometriale o il carcinoma del colon, soprattutto nelle donne [14]. La malattia da reflusso gastro-esofageo è una complicanza tardiva significativa, soprattutto dopo la gastrectomia a manica, motivo per cui la chiarificazione preoperatoria del reflusso e le gastroscopie regolari sono raccomandate dopo l’intervento [15].

Tumori del pancreas

Le tecniche chirurgiche mininvasive sono, in casi appropriati, uguali alle procedure aperte nella pancreatectomia distale in termini di tecnica chirurgica e radicalità. In termini di qualità di vita e di ritardo nello svuotamento gastrico post-operatorio, le procedure minimamente invasive sono superiori a quelle aperte; uno svantaggio è l’alto tasso di fistole pancreatiche post-operatorie [16].

Secondo studi recenti, la chemioterapia neoadiuvante sembra avere un’influenza positiva sulla biologia del tumore e sui tassi di fistola pancreatica. Questo è probabilmente dovuto alla fibrosi del tessuto pancreatico, con conseguente tessuto più duro e riduzione del tasso di insufficienza anastomotica. La tendenza è chiaramente verso la terapia neoadiuvante, e in pazienti selezionati la terapia neoadiuvante dovrebbe essere considerata oggi [17] (Fig. 2). La terapia adiuvante deve avvenire senza un lungo ritardo. Il regime mFOLFIRINOX continua ad essere la terapia standard, anche se questa chemioterapia può non essere sempre utilizzata a seconda delle condizioni generali del paziente [18,19]. Sono in corso anche studi sulla chirurgia delle metastasi singolari dopo un intervento chirurgico curativo per il cancro al pancreas. Le metastasi singole metacrone nel polmone possono essere sottoposte a metastasectomia curativa in casi speciali, e vengono discusse anche le metastasi epatiche solitarie. La decisione di farlo deve essere presa su base interdisciplinare in un comitato tumori [20].

Pancreatite

L’ostruzione biliare è la causa più comune di pancreatite acuta in Europa [21]. La colecistectomia come terapia e profilassi della pancreatite ricorrente è il gold standard. Una revisione sistematica della letteratura ha confermato che la colecistectomia selettiva precoce è una procedura terapeutica sicura nei pazienti con pancreatite lieve durante la degenza iniziale [22]. Nella pancreatite cronica, in cui il dolore ma anche la distruzione parenchimale sono in primo piano, l’intervento chirurgico offre buone possibilità di riduzione dei sintomi a lungo termine, di riduzione della distruzione del tessuto pancreatico e di miglioramento della qualità di vita [23,24]. In questo contesto, il rinvio precoce alla chirurgia è importante se altre procedure (interventistiche) non riescono a ottenere un successo terapeutico sostenibile.

Malattie della cistifellea e delle vie biliari

La lesione del dotto biliare è una complicanza temuta dopo la colecistectomia. In particolare, nella colecistite acuta, il rischio è stato classificato come aumentato e l’intervento chirurgico è stato eseguito di conseguenza solo nell’intervallo senza infiammazione (Fig. 3). Secondo i dati attuali, tuttavia, la colecistectomia precoce per la colecistite acuta non presenta differenze in termini di morbilità [25].

Carcinoma epatocellulare

Il carcinoma epatocellulare è il tumore epatico primario più comune. Nelle fasi iniziali, la resezione chirurgica è un’opzione in aggiunta alle procedure ablative locali. Uno studio retrospettivo caso-controllo del 2019 ha dimostrato un vantaggio significativo per la resezione chirurgica in termini di sopravvivenza. Il fattore decisivo in questo caso è l’operabilità del paziente con la corrispondente funzione epatica residua [26].

Metastasi al fegato

Nelle metastasi epatiche del colon-retto, soprattutto nello stadio T3/T4 del tumore primario, l’ecografia con contrasto (CEUS) è stata utilizzata per rilevare le metastasi epatiche fino al 4% di tutti i pazienti. La CEUS è raccomandata come imaging primario dopo aver rilevato lesioni epatiche con la TAC [27]. In caso di metastasi epatiche estese, i concetti di ipertrofia come la procedura ALPPS (Associating Liver Partition and Portal vein Ligation for Staged hepatectomy) e altre procedure di epatectomia ‘staged’ rimangono in primo piano. L’insufficienza epatica postoperatoria dopo la resezione è stata ridotta, ma tali procedure sono associate a un’elevata morbilità perioperatoria e devono essere eseguite solo in pazienti selezionati e in centri adeguati [28].

Complicazioni gastrointestinali con COVID-19

Dall’inizio della pandemia della corona, sono state osservate diverse malattie extrapolmonari. Questi includono ileo, ischemia intestinale, pancreatite o disfunzione epatica [29]. La causa è l’aumento del livello di espressione del recettore dell’enzima di conversione dell’angiotensina 2 nelle cellule epiteliali intestinali, che fungono da recettori per il SARS-CoV-2 [30].

La coagulopatia indotta dal coronavirus, ma anche l’aumento del fabbisogno di oppioidi, possono spiegare l’aumento dell’ischemia intestinale, ma anche gli alti tassi di ileo [31]. Nei pazienti corona-positivi con addominalgia, si deve quindi prendere in considerazione la patologia chirurgica a causa delle malattie concomitanti. Al contrario, l’infezione da Covid-19 deve essere inclusa nella diagnosi differenziale di problemi addominali altrimenti inspiegabili.

Sono state ripetutamente espresse preoccupazioni sul fatto che i pazienti visiteranno le strutture sanitarie più tardi o non le visiteranno affatto durante la pandemia. Ciò può essere dovuto a misure di quarantena, ad altre restrizioni o al timore di infezioni in ospedale. A dimostrazione di ciò, la percentuale di appendicite grave nella pandemia è aumentata in modo significativo fino al 92% (prevalenza 57,1%; p=0,003) [32]. Un ritardo di 2 giorni nell’assistenza medica è stato descritto come un danno collaterale della pandemia [33]. Il numero totale di TAC addominopelviche d’emergenza è diminuito significativamente nei dipartimenti di emergenza durante la pandemia e sono state diagnosticate molte meno diverticoliti acute. Una possibile interpretazione è che i pazienti con condizioni meno acute siano stati ricoverati meno spesso nel complesso [34].

Nei pazienti affetti da tumore, oltre al rischio di mortalità generale dovuto alla malattia tumorale, c’è anche una maggiore letalità dovuta all’infezione da SARS-CoV-2. I medici devono bilanciare il rischio di ritardare la terapia contro le neoplasie con il rischio di esposizione del paziente all’infezione da SARS-CoV-2. Diversi studi hanno descritto un’incidenza dell’infezione della corona inferiore al 5% nei pazienti affetti da tumore, il che non giustifica assolutamente un ritardo nella terapia maligna [35,36].

Messaggi da portare a casa

• Nella chirurgia dei tumori addominali, c’è una chiara tendenza verso la chirurgia centrale, che è anche sempre più supportata da dati solidi con esiti migliori.
• La chirurgia bariatrica è la migliore opzione di trattamento per quanto riguarda le sequele cardiovascolari, renali o maligne associate all’obesità.
• La chemioterapia neoadiuvante nel tumore del pancreas può avere un’influenza favorevole sulla biologia del tumore e sul decorso della chirurgia.
• Per la pancreatite cronica, l’intervento chirurgico offre un maggiore sollievo dal dolore a lungo termine, una riduzione della distruzione del tessuto pancreatico e una migliore qualità di vita.
• Durante la pandemia della corona, sono state osservate sempre più spesso anche malattie addominali come ileo, ischemia intestinale, pancreatite e altre.
• In caso di addominalgia, un’infezione della corona deve essere considerata come diagnosi differenziale.

Parte 2 in HAUSARZT PRAXIS 2/21

Letteratura:

1. Ufficio federale di statistica – Statistica medica degli ospedali (MS); www.bfs.admin.ch/bfs/de/home/statistiken/gesundheit/erhebungen/ms.assetdetail.7369.html.
2. Yoshida N, et al: L’esofagectomia minimamente invasiva può sostituire l’esofagectomia aperta per il cancro dell’esofago? Ultima analisi di 24.233 esofagectomie dal database clinico nazionale giapponese. Ann Surg 2020; 272: 118-124.
3. Claassen YHM, et al: Effetto del volume dell’ospedale rispetto all’esecuzione della resezione del cancro gastrico sulla recidiva e sulla sopravvivenza: risultati dello studio CRITICS. Ann Surg 2019; 270: 1096–1102.
4. Lin JX, et al: Fattori di rischio di metastasi linfonodali o invasione linfovascolare per il cancro gastrico precoce: un modello predittivo pratico ed efficace basato su dati multicentrici internazionali. BMC Cancer 2019; 19: 1048.
5. Yu J, et al: Effetto della gastrectomia distale laparoscopica rispetto a quella aperta sulla sopravvivenza libera da malattia a 3 anni nei pazienti con cancro gastrico localmente avanzato: lo studio clinico randomizzato CLASS-01. JAMA 2019; 321: 1983.
6. Lee HJ, et al: Esiti a breve termine di uno studio controllato randomizzato multicentrico che confronta la gastrectomia distale laparoscopica con linfoadenectomia D2 con la gastrectomia distale aperta per il cancro gastrico localmente avanzato (KLASS-02-RCT). Ann Surg 2019; 270: 983-991.
7. Spechler SJ, et al: Studio randomizzato del trattamento medico rispetto a quello chirurgico per il bruciore di stomaco refrattario. N Engl J Med 2019; 381: 1513-1523.
8. Guidozzi N, et al: Aumento dello sfintere magnetico laparoscopico rispetto alla fundoplicatio per la malattia da reflusso gastroesofageo: revisione sistematica e analisi in pool. Dis Esofago 2019.
9. Moussa OM, et al: Mortalità delle persone gravemente obese: Uno studio sulla popolazione. Ann Surg 2019; 269: 1087-1091.
10. Carlsson LMS, et al: Aspettativa di vita dopo la chirurgia bariatrica nello Swedish Obese Subjects Study. N Engl J Med 2020; 383: 1535-1543.
11. Poelemeijer YQM, et al: Bypass gastrico rispetto alla gastrectomia a manica: selezione dei pazienti e risultati a breve termine di 47.101 interventi primari dai registri nazionali di qualità svedese, norvegese e olandese. Ann Surg 2020; 272: 326-333.
12. Hofsø D, et al: Bypass gastrico rispetto alla gastrectomia a manica in pazienti con diabete di tipo 2 (Oseberg): uno studio controllato randomizzato, in triplo cieco, monocentrico. Lancet Diabetes Endocrinol 2019; 7: 912-924.
13. Yoshino M, et al: Effetti della dieta rispetto al bypass gastrico sulla funzione metabolica nel diabete. N Engl J Med 2020; 383: 721-732.
14. Schauer DP, et al: Chirurgia bariatrica e rischio di cancro in un’ampia coorte multisito: Ann Surg 2019; 269: 95-101.
15. Yeung KTD, et al: La gastrectomia a manica espone l’esofago distale al reflusso grave? Una revisione sistematica e una meta-analisi. Ann Surg 2020; 271: 257-265.
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PRATICA GP 2021; 16(1): 4-7