Il focus del numero attuale è su tre diverse questioni diagnostiche e terapeutiche relative alle articolazioni.
La diagnosi di gonfiore al ginocchio è sempre una sfida diagnostica interessante nella pratica. Soprattutto in reumatologia, l’anamnesi accurata e l’esame clinico rimangono centrali anche nella medicina di oggi, che è caratterizzata da molti esami aggiuntivi. Permettono una prima delimitazione diagnostica differenziale e dovrebbero essere la base per una ragionevole chiarificazione. Insieme a un semplice esame aggiuntivo, l’analisi del puntato articolare, spesso si può già fare una diagnosi provvisoria, che permette di arrivare rapidamente a una diagnosi con pochi e mirati ulteriori chiarimenti.
Adrian Forster, MD, riassume l’attuale strategia terapeutica per l’artrite reumatoide. L’obiettivo realistico del trattamento è la remissione dell’infiammazione. Il prerequisito per questo è la diagnosi più precoce possibile e il successivo inizio di una terapia di base efficace senza ritardi. Il metotrexato rimane il farmaco di prima scelta; sono disponibili alternative in caso di controindicazioni o intolleranze. Oggi le terapie combinate vengono utilizzate sempre più spesso. Gli steroidi servono solo a colmare il divario fino all’effetto della terapia di base. Se non si ottiene un controllo sufficiente dell’attività infiammatoria dopo tre-sei mesi, la terapia deve essere prolungata o cambiata, e di solito si ricorre ai cosiddetti biologici, che intervengono in modo molto specifico nel processo infiammatorio, ma che a causa dei loro costi e dell’aumento del rischio di infezione richiedono un’indicazione e un monitoraggio della terapia altrettanto attenti.
L’articolo di Luzi Dubs, MD, esamina un argomento controverso dal punto di vista ortopedico: il senso o il non senso dell’artroscopia del ginocchio per la gonartrosi (o lesioni degenerative del menisco). Da una prospettiva biomeccanica, è importante ricordare che i menischi sono parte integrante dell’articolazione del ginocchio. Questo spiega perché è noto che ogni resezione (parziale) del menisco favorisce o accelera lo sviluppo di una successiva gonartrosi, e anche che il cambiamento degenerativo dell’articolazione del ginocchio coinvolge sempre contemporaneamente sia la cartilagine che i menischi. Pertanto, l’osteoartrite e la lesione meniscale degenerativa (ed eventualmente anche l’osso subcondrale) spesso costituiscono insieme la fonte del dolore. Inoltre, l’esperienza ha dimostrato che con un po’ di pazienza (e un trattamento conservativo), questi episodi di dolore o irritazione spesso migliorano spontaneamente dopo alcune settimane o mesi. È quindi molto gradito che il chirurgo ortopedico o il chirurgo del ginocchio sia molto cauto nell’indicare l’artroscopia in un ginocchio osteoartritico. L’articolo evidenzia le carenze metodologiche degli studi citati – ma può anche sorgere la domanda se non esistano studi che dimostrino chiaramente un beneficio dell’artroscopia (l’autore argomenta qui soprattutto con la sua esperienza personale nel senso di “medicina basata sull’eminenza”).
Le auguriamo una lettura stimolante e arricchente per la sua pratica quotidiana!
Andreas Krebs, MD
Andrea Stärkle-Bär, MD
PRATICA GP 2014; 9(4): 11
