Congelamento di mani e piedi

Il congelamento è una lesione termica che si verifica quando i tessuti sono esposti a basse temperature per un periodo di tempo prolungato. Il danno tissutale risultante può essere così grave da rendere necessaria l’amputazione. La Dr. med. Martina Schneider e il Prof. Dr. med. Jan Plock illustrano come vengono diagnosticate e trattate queste lesioni termiche, al fine di evitare il più possibile questa ultima ratio.

Il congelamento è una lesione termica che si verifica quando i tessuti sono esposti a basse temperature per un periodo di tempo prolungato. Negli ambienti umidi, anche le temperature superiori allo zero possono causare danni ai tessuti con un’esposizione prolungata. Le prime notizie sui congelamenti o sul loro trattamento provengono da rapporti militari, in quanto queste lesioni sono state osservate in file di soldati esposti alle intemperie durante la guerra. Si dice che Annibale, ad esempio, abbia perso quasi metà del suo esercito per congelamento durante la traversata delle Alpi. Il primo rapporto sistematico sui congelamenti fu scritto dal barone Dominique Jean Larrey, medico personale di Napoleone e chirurgo capo della Grande Armée, dopo la campagna di Russia del 1812. A quel tempo, propagò il riscaldamento lento attraverso il massaggio con il ghiaccio o la neve, poiché aveva osservato che molti soldati si ustionavano ulteriormente quando cercavano di scaldarsi i piedi al fuoco. Solo dopo la Seconda Guerra Mondiale, gli autori russi e tedeschi hanno propagandato il riscaldamento rapido [1].

Al giorno d’oggi, i congelamenti si presentano in genere in due gruppi. Da un lato, gli alpinisti che si espongono a condizioni estreme e, dall’altro, i senzatetto che non possono trovare riparo dalle intemperie o sono più a rischio a causa dell’alcolismo.

Fisiopatologia

Le lesioni da congelamento si verificano attraverso un meccanismo diretto e indiretto. Il danno cellulare diretto si verifica attraverso la formazione di cristalli di ghiaccio intra ed extracellulari. In sintesi, questo porta alla disidratazione cellulare, al restringimento delle cellule, agli spostamenti elettrolitici, alla denaturazione delle proteine e dei lipidi e persino alla morte cellulare [2,3].

Il danno cellulare indiretto è causato da cambiamenti microvascolari, come la formazione di trombi nei capillari, il danno endoteliale, l’aumento del rilascio di mediatori e radicali liberi. Questo a sua volta porta a una restrizione della microcircolazione e quindi a una progressiva ischemia dei tessuti [2,3].

Clinica

Le mani e i piedi sono luoghi tipici di congelamento. Tuttavia, possono verificarsi anche su altre regioni acrali, come il naso o le orecchie. I sintomi sono inizialmente discreti. Spesso il paziente nota solo una sensazione di intorpidimento e una certa goffaggine delle dita. La pelle di solito è solo leggermente biancastra, raramente anche livida, ma può anche essere ovviamente congelata con la formazione di cristalli di ghiaccio.

Tuttavia, l’entità della lesione diventa visibile solo dopo il riscaldamento. Questo è associato a un forte dolore per il paziente. Solo 12-24 ore dopo lo scongelamento si verifica la formazione di vesciche e si può valutare la gravità della lesione. Dopo altre 1-2 settimane, in caso di congelamento profondo, si delinea la zona di necrosi.

Classificazione e prognosi

Classificazione: la classificazione tradizionale dei congelamenti è simile a quella delle ustioni:

Primo grado: Arrossamento e gonfiore dovuti all’iperemia; nessuna vescica, nessuna perdita di tessuto.
Secondo grado: Vesciche con contenuto pallido e sieroso; gli strati più profondi del derma sono vitali.
Terzo grado: Vesciche emorragiche che progrediscono fino alla necrosi nera; perdita completa del derma.
Quarto grado: Anche vesciche emorragiche; inoltre necrosi di strutture profonde come tendini, muscoli o ossa (Fig. 1).

Poiché questa classificazione non è significativa dal punto di vista prognostico, ci sono anche autori che fanno una classificazione più generale in lesioni da freddo superficiali (primo e secondo grado) e profonde (terzo e quarto grado) [1]. Fondamentalmente, si può dire che se non si formano vesciche o vesciche con contenuto fluido chiaro, cioè un congelamento superficiale, si può prevedere una guarigione spontanea senza lo sviluppo di cicatrici importanti. In caso di congelamento profondo, è necessario attendere la demarcazione. In seguito, spesso è necessario lo sbrigliamento chirurgico o l’amputazione.

Imaging

La scintigrafia con tecnezio-99 può prevedere i livelli di amputazione già dal secondo-quarto giorno post-traumatico, con un valore predittivo positivo dell’84% [4]. L’angiografia a risonanza magnetica può anche fornire informazioni sulla perfusione dei tessuti e quindi sul livello di amputazione in una fase iniziale [5]. Poiché, di norma, si attende sempre la demarcazione prima dell’amputazione, la diagnostica per immagini è puramente prognostica e non ha alcuna influenza sulla terapia.

Terapia

Riscaldamento: Non appena viene rilevato un congelamento, si deve tentare un rapido riscaldamento. Bisogna tenere conto del fatto che il gelo-disgelo lascia danni maggiori rispetto al riscaldamento ritardato. Per questo motivo, bisogna assicurarsi che il riscaldamento sia continuo. Allo stesso modo, un arto con congelamento non dovrebbe più essere caricato. Se ciò è inevitabile, ad esempio se non è possibile il recupero, si raccomanda di riscaldare l’arto solo dopo aver raggiunto un luogo sicuro [6]. Le dita delle mani o dei piedi congelate non devono essere riscaldate con cuscinetti riscaldanti o sfregamenti, poiché ciò comporta il rischio di ulteriori danni ai tessuti attraverso bruciature o danni meccanici. Il riscaldamento è preferibile farlo in acqua a 37°-39° C [7] con l’aggiunta di povidone-iodio o clorexidina, se necessario. Il riscaldamento avviene finché non compare un colore rossastro e il tessuto è morbido e mobile.

Analgesia: il riscaldamento, in particolare, può essere molto doloroso, per cui è necessaria un’analgesia sufficiente, spesso con oppiacei.

A causa dell’effetto antinfiammatorio e analgesico, si raccomanda la somministrazione di un FANS. Il più comunemente citato è l’ibuprofene, che viene somministrato a una dose iniziale di 12 mg/kg ogni 12 ore e può essere aumentato fino a un massimo di 2400 mg/24 ore a seconda della necessità analgesica [6]. In alternativa, si può somministrare l’aspirina. Tuttavia, non è la prima scelta a causa dell’inibizione dell’azione delle prostaglandine, che è benefica per la guarigione delle ferite [2].

Se nel corso della malattia si prevede un’amputazione, è opportuno valutare precocemente i neurolettici come il gabapentin, il pregabalin o l’amitriptilina, per evitare una cronicizzazione del dolore neuropatico.

Terapia locale: dopo il riscaldamento, la parte del corpo viene asciugata all’aria, anche per evitare forze di taglio. L’ablazione delle vesciche, soprattutto di quelle emorragiche, è stata a lungo controversa. Nella letteratura più recente, gli autori concordano sempre più sul fatto che tutte le vesciche dovrebbero essere ablate [2,6] con l’applicazione di una medicazione protettiva sterile.

Per le lesioni superficiali, si può utilizzare una medicazione assorbente, ad esempio ^Mepithel®, da lasciare in posizione per diversi giorni. Queste ferite guariscono con una terapia conservativa. Nel caso di lesioni profonde, c’è un rischio maggiore di infezione della ferita, motivo per cui è essenziale cambiare regolarmente la medicazione. L’arto colpito deve essere posizionato sopra il livello del cuore e immobilizzato con una stecca.

Terapia antibiotica/tetano: non ci sono prove per una terapia antibiotica profilattica. Se ci sono sintomi clinici di infezione della ferita, è indicato dopo il prelievo di tamponi della ferita.

Il congelamento non è associato all’infezione da tetano, ma si raccomanda un richiamo del tetano.

Terapia trombolitica/iloprost: la terapia trombolitica con attivatore del plasminogeno di tipo tissutale (t-PA) può essere utilizzata per ridurre l’ischemia tissutale progressiva causata da alterazioni microvascolari, in particolare la formazione di microtrombi. Bruen et al. hanno potuto dimostrare che questa terapia riduce significativamente il tasso di amputazione se viene iniziata nelle prime 24 ore dopo il trauma [8]. Il t-PA viene somministrato per via intra-arteriosa in combinazione con l’eparina, sotto stretto monitoraggio della circolazione [9]. Le indicazioni sono quelle di un congelamento fresco e profondo. La terapia trombolitica è controindicata in presenza di un’anamnesi di ciclo di congelamento-disgelo, nonché di un aumento del rischio di sanguinamento o di sintomi neurologici concomitanti.

Una buona alternativa alla trombolisi sistemica è la terapia con iloprost (Ilomedin®), un derivato sintetico della prostaciclina. Provoca l’inibizione dell’aggregazione piastrinica, la vasodilatazione periferica, l’aumento della densità capillare, la riduzione della permeabilità capillare e stimola il potenziale fibrinolitico endogeno. Grazie a questo effetto, riduce anche l’ischemia tissutale progressiva. Cauchy et al. sono stati in grado di dimostrare una riduzione significativa del tasso di amputazione rispetto alla terapia con Buflomedil (antagonista degli α-adrenocettori). Allo stesso modo, la terapia con iloprost da solo è stata superiore alla combinazione di iloprost con t-PA [10].

Rispetto alla lisi sistemica, iloprost ha il vantaggio di poter essere somministrato attraverso un accesso venoso periferico e non è controindicato nelle lesioni concomitanti. Tuttavia, l’angina pectoris instabile, l’infarto del miocardio negli ultimi sei mesi, le aritmie cardiache rilevanti e l’insufficienza cardiaca sono controindicazioni. La somministrazione avviene in 6 ore al giorno, con la dose tollerata determinata nei primi 2-3 giorni. Durante la somministrazione, viene effettuato un monitoraggio regolare della circolazione (Fig. 2).

Terapia chirurgica: il detto “Congelare a gennaio – amputare a luglio” è ancora valido. In caso di congelamento dell’acras, si deve attendere l’autoamputazione nel senso della demarcazione. In alcune circostanze, questo può richiedere da settimane a mesi. Solo in casi rari, come la gangrena umida, la necrosi colliquativa o l’infezione estesa della ferita con sepsi annessa, è indicato uno sbrigliamento chirurgico tempestivo. In questi casi, è consigliabile effettuare un chiarimento di imaging mediante scintigrafia con 99Tc o angiografia con risonanza magnetica, per evitare un’amputazione troppo estesa [2].

Complicazioni e conseguenze a lungo termine

La limitazione funzionale dipende dall’entità della lesione. L’obiettivo è un’assistenza precoce e interdisciplinare da parte di medici, infermieri, terapisti occupazionali, fisioterapisti e, se necessario, tecnici ortopedici e psicologi. In caso di cicatrici instabili, contratture cicatriziali o artrosi post-traumatica, possono essere necessari interventi di follow-up. Il dolore cronico rimane una sfida, che può portare a una notevole menomazione oltre al deficit funzionale.

Messaggi da portare a casa

Non appena viene rilevato un congelamento, si deve tentare un rapido riscaldamento in un bagno d’acqua a 37-39°C.
Eviti il congelamento-calore-congelamento
Poiché il riscaldamento può essere molto doloroso, è necessaria un’analgesia sufficiente. A causa dell’effetto antinfiammatorio e analgesico, si raccomanda la somministrazione di un FANS (ad esempio, ibuprofene).
Valutazione della terapia trombolitica con iloprost per il congelamento profondo
Valutazione dei neurolettici per la prevenzione del dolore cronico
Attendere la demarcazione secca definitiva prima di un’eventuale amputazione.

Letteratura:

Cochran A, Morris SE, Saffle JR: Lesioni indotte dal freddo: congelamento. Herndon DN (ed) Cura totale delle ustioni. Quinta edizione 2018; Elsevier Verlag.
Handford C, Thomas O, Imray CHE: Congelamento. Emerg Med Clin North Am 2017; 35(2): 281-299.
Murphy JV, et al: Geloni: patogenesi e trattamento. J Trauma 2000; 48(1): 171-178.
Cauchy E, et al: Il valore della scintigrafia con tecnezio 99 nella prognosi dell’amputazione nelle lesioni da congelamento gravi delle estremità: uno studio retrospettivo su 92 lesioni da congelamento gravi. J Hand Surg Am 2000; 25(5): 969-978.
Barker JR, et al: Risonanza magnetica delle lesioni da congelamento gravi. Ann Plast Surg 1997; 38 (3): 275-279.
McIntosh SE, et al: Linee guida della Wilderness Medical Society per la prevenzione e il trattamento dei congelamenti: aggiornamento 2014. Wilderness Environ Med 2014; 25(4): 43-54.
Malhotra MS, Mathew L: Effetto del riscaldamento a varie temperature del bagno d’acqua nel congelamento sperimentale. Aviat Space Environ Med 1978; 49(7): 874-876.
Bruen KJ, et al: Riduzione dell’incidenza di amputazione nelle lesioni da congelamento con la terapia trombolitica. Arch Surg 2007; 142(6): 546-551.
Handford C, et al: Geloni: un approccio pratico alla gestione ospedaliera. Extreme Physiol Med 2014; 3: 7.
Cauchy E, Cheguillaume B, Chetaille E: Uno studio controllato di una prostaciclina e dell’rt-PA nel trattamento di un grave congelamento. N Engl J Med 2011; 364(2): 189-190.