Consigli di viaggio per i pazienti con malattie croniche

Con un’attenta preparazione, anche i pazienti con malattie croniche, ben adattati e istruiti, possono fare vacanze in Paesi esotici. Tenendo conto delle interazioni e delle controindicazioni nella singola malattia e nella terapia, le misure di medicina di viaggio come le vaccinazioni e la profilassi della malaria possono essere eseguite nella maggior parte dei casi senza striscio. È utile avere una buona documentazione medica, certificati e carte d’identità in due lingue, in caso di trattamento in loco. Una cassetta di pronto soccorso adeguatamente attrezzata con istruzioni terapeutiche deve essere integrata per le infezioni banali, le esacerbazioni della malattia di base e la gestione delle emergenze. Vale la pena di chiarire l’assistenza medica a destinazione.

Quando si fa un viaggio,
allora può raccontare qualcosa.
Quindi prenderei il bastone e il cappello
e sceglierebbe di viaggiare.
Mattia Claudio (1740-1815)

La voglia di viaggiare è immensa: nel 2014, sono stati registrati oltre un miliardo di arrivi turistici internazionali in tutto il mondo (Comunicato stampa dell’UNWTO, 27. gennaio). 2015)! Questi numeri possono essere raggiunti solo se i viaggi sono adatti alle masse, cioè facili, veloci e poco costosi. Che sia giovane o anziano, sano o malato, i viaggiatori moderni non hanno quasi limiti: tutti possono arrivare ovunque.

Quando Colombo presentò i suoi piani per una spedizione in India, questi spaventarono anche gli avventurieri e furono rifiutati in quanto poco pratici. Spinto dall’avidità di oro e potere, Colombo salpò nel 1492 con tre piccole navi e un equipaggio di soldati di ventura e di condannati a morte. Una vera e propria missione suicida per chi sfidava la morte, che aveva una possibilità di sopravvivenza solo con fortuna e salute robusta. Oggi, un turista medio difficilmente prenoterebbe un viaggio così inquietante ed estenuante, con poche possibilità di ritorno. Il consiglio della medicina di viaggio per questo viaggio sarebbe quindi molto breve: “Meglio restare a casa, i rischi sono troppo grandi”.

Consigli prima del viaggio

Il principio più importante della consulenza di medicina di viaggio è quello di quantificare e qualificare il rischio individuale del viaggiatore e di raccomandare le misure adeguate. Da un lato, sono determinanti i fattori “esogeni” come la destinazione del viaggio, la durata del viaggio e lo stile di viaggio, dall’altro i fattori “endogeni” come lo stato di salute individuale. I fattori di salute possono giocare un ruolo significativo nella scelta della destinazione e avere un’influenza limitante sulle attività di viaggio. Pertanto, i viaggiatori che si sottopongono a controlli e trattamenti medici regolari nella loro vita quotidiana dovrebbero richiedere un’attenta consulenza medica di viaggio prima di effettuare una prenotazione definitiva, ma almeno sei settimane prima della partenza. In sostanza, tutte le misure per mantenere in salute il paziente in viaggio – specifiche per la malattia e la medicina di viaggio – devono essere coordinate. La stretta collaborazione e lo scambio tra il medico di base e lo specialista in medicina dei viaggi sono importanti per il successo. Tra l’altro, devono essere chiarite varie questioni relative alla preparazione del viaggio (Tab. 1).

Preparazione e idoneità al viaggio

La ricreazione e l’esperienza di paesi e culture straniere sono tra i benefici del viaggio di cui possono godere anche le persone con malattie croniche. Purtroppo, però, gli effetti degli stress da viaggio, come il cambiamento climatico, l’alterazione delle strutture quotidiane, le banali malattie infettive o lo stress da viaggio, sono spesso sottovalutati. Molti pazienti sono più rilassati durante le vacanze, si sentono più sani e quindi dimenticano i farmaci o li assumono solo in modo irregolare. Dopotutto, lei è in vacanza, quindi perché non fare una “vacanza dalla droga”?

Per non rovinare la gioia del viaggio, è indispensabile una buona preparazione. Una malattia stabile è un prerequisito importante per godersi una vacanza (tab. 2). Le misure necessarie adattate all’attività di viaggio devono essere discusse in dettaglio con il paziente prima del viaggio. Devono essere affrontate anche le complicazioni più comuni e come affrontarle, preferibilmente con istruzioni scritte. Un riassunto dell’anamnesi medica del paziente in tedesco e in inglese, compreso il calendario dei farmaci, deve essere consegnato al paziente per qualsiasi contatto con gli operatori sanitari a destinazione. Molti pazienti apprezzano anche la possibilità di consultare telefonicamente il proprio medico di famiglia in caso di emergenza.

Più che con altri mezzi di trasporto, viaggiare in aereo sottopone il corpo a un carico supplementare. Un’accurata preparazione al viaggio per i malati cronici comprende una visita medica approfondita per determinare l’idoneità al viaggio o al volo (Scheda 3). Una semplice regola empirica è che chi può salire le scale fino all’aereo (o una distanza a piedi di 50 m) senza affanno è generalmente idoneo a volare. Le linee guida dettagliate sull’aeronavigabilità si trovano nel “Manuale Mediale IATA” o sui siti web di varie compagnie aeree.

Allergie

Non esistono controindicazioni assolute al viaggio in caso di allergie. Di norma, i soggetti allergici hanno meno disturbi durante le vacanze all’estero, al mare o in montagna. I pazienti altamente allergici devono sempre portare con sé un kit di emergenza con steroidi, antistaminici e, se necessario, adrenalina ^(EpiPen®), oltre al passaporto delle allergie in corso di validità. In caso di reazioni gravi alle punture di insetti, potrebbe essere utile assumere antistaminici come misura preventiva, oltre all’uso costante di repellenti. CAVE: effetto sedativo alla guida di un veicolo a motore! Tenendo conto delle allergie specifiche e delle precauzioni appropriate, tutte le vaccinazioni e la chemioprofilassi antimalarica sono sostanzialmente possibili.

Malattie cardiopolmonari, grave anemia

La maggior parte delle emergenze mediche in viaggio sono di natura cardiovascolare. Tali emergenze durante i viaggi in aereo sono forse favorite dalla ridotta pressione dell’aria nella cabina dell’aereo (equivalente a 2000 – 2500 m.s.l.m.) o l’esposizione all’altitudine, che è associata a un calo della saturazione di ossigeno nel sangue dal 97 al 90% anche in individui sani. Anche lo stress da viaggio può essere problematico. In queste condizioni, le aritmie cardiache si verificano più frequentemente anche nelle persone anziane, altrimenti sane. I pazienti che non hanno bisogno di ossigeno supplementare a riposo non hanno bisogno di ossigeno in volo. (Tab.3).

La funzione cardiopolmonare deve essere valutata prima del viaggio con l’anamnesi, l’esame fisico, la misurazione dell’Hb (almeno >9 g/dl), la saturazione di ossigeno, il polso, la pressione sanguigna, l’ECG a riposo e il controllo del pacemaker, se necessario, per valutare il rischio delle attività di viaggio e prendere le misure appropriate. I farmaci di emergenza come nitroglicerina, broncodilatatori ecc. e le istruzioni di emergenza per i compagni di viaggio devono essere inclusi nel bagaglio a mano. Le vaccinazioni contro l’influenza e lo pneumococco sono indicate anche nei pazienti a rischio cardiopolmonare. Alcuni antimalarici (meflochina) non sono adatti a tutti i pazienti a causa del potenziale di interazioni farmacologiche o aritmie cardiache.

Profilassi della trombosi e anticoagulazione

Il rischio di trombosi dovuto a una prolungata permanenza in luoghi chiusi con congestione venosa e disidratazione (tipicamente in aereo) può essere facilmente compensato nella maggior parte dei viaggiatori con un regolare esercizio delle gambe, bevendo acqua e, se necessario, con calze compressive. Tuttavia, i disturbi della coagulazione preesistenti, l’obesità, il fumo e le terapie ormonali possono determinare una situazione di allarme per la trombosi con embolia polmonare come complicanza. In questi casi (“tempo di permanenza” sull’aereo o sull’autobus superiore a cinque ore, combinato con fattori di rischio), la profilassi della trombosi con farmaci è indicata per il viaggio in aereo o in autobus. I nuovi anticoagulanti orali (NOAK) sono sempre più utilizzati in aggiunta alle comprovate eparine a basso peso molecolare. Non ci sono dati basati sull’evidenza su questo uso (off-label) dei NOAK.

I pazienti che sono anticoagulati con antagonisti della vitamina K possono avere alcuni vantaggi dal passaggio ai NOAK: Il monitoraggio di laboratorio non è più necessario, le interazioni farmacologiche o alimentari sono meno frequenti (ad esempio, con i farmaci antimalarici atovaquone, proguanil, doxiciclina). Il prerequisito per viaggiare in sicurezza rimane in tutti i casi un quadro stabile di anticoagulazione orale.

Diabete mellito

Quando viaggiano e si trovano in Paesi stranieri, i diabetici devono essere preparati a situazioni insolite. Le differenze di orario, il cambiamento del ritmo quotidiano, le attività e l’alimentazione non abituali o anche lo stress legato al viaggio, la diarrea e le banali infezioni possono sbilanciare la glicemia. Gli antidiabetici possono interagire con gli antimalarici o con altri farmaci presenti nella cassetta di pronto soccorso. In queste circostanze, la glicemia deve essere misurata più frequentemente del solito. Bisogna tenere conto del fatto che le condizioni ambientali, come il calore, l’umidità e l’esposizione ad altitudini elevate, possono influenzare il funzionamento dei dispositivi di misurazione (eventualmente controlli aggiuntivi con strisce reattive per le urine). Sono utili i regimi farmacologici con le istruzioni su come il paziente deve reagire in caso di fluttuazioni della glicemia. I farmaci antidiabetici devono essere trasportati e conservati correttamente (in particolare le insuline non devono essere conservate a temperature inferiori a zero o superiori a 39°C), e devono essere disponibili in quantità sufficienti (in duplice copia) e nella forma di somministrazione abituale (penna). Il diabetico deve sempre portare con sé i farmaci, il glucometro, le strisce reattive, gli spuntini, il kit di emergenza (sostituto dello zucchero o iniezione di glucagone) e il passaporto per diabetici. I compagni di viaggio devono essere informati sulle misure di emergenza.

Immunodeficienze

I viaggiatori con immunocompetenza ridotta devono affrontare sfide particolari. Le persone colpite sono quelle con infezione da HIV o AIDS, asplenia, malattie infiammatorie croniche e autoimmuni, dopo un trapianto d’organo o sotto farmaci immunosoppressivi (steroidi, agenti antiproliferativi, farmaci anti-TNF, citostatici, ecc.) La preparazione del viaggio è un affare di squadra. Il medico di famiglia, lo specialista, il medico di medicina dei viaggi e il paziente devono armonizzarsi bene nella preparazione, data la complessità della situazione. I vaccini vivi (BCG, febbre gialla, MMR, tifo, varicella) sono solitamente controindicati nei soggetti gravemente immunocompromessi. La risposta immunitaria indebolita richiede richiami più frequenti o dosi più elevate di vaccini morti o inattivati. Tuttavia, queste vaccinazioni non dovrebbero essere omesse, soprattutto in caso di carenze immunitarie o di danni agli organi preesistenti (ad esempio, epatite cronica), perché un’infezione che può essere evitata con la vaccinazione non è ragionevole come onere aggiuntivo (Tab. 4)! Le vaccinazioni indicate vengono spesso omesse perché alcune circostanze vengono erroneamente considerate come controindicazioni.

Ulteriori letture:

Steffen R, et al: Manuale di medicina e salute in viaggio,^3a ed., ISBN 978-1-55009-369-8, 2007. DOI: 10.1111/j.1708-8305.2009.00364.x
Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie. Informazioni sanitarie del CDC per i viaggi internazionali 2014. New York: Oxford University Press, 2014.
Field V, et al: Informazioni sanitarie per i viaggi all’estero. Journal of Travel Medicine 2011; 18: 149. doi:
10.1111/j.1708-8305.2010.00497.x
Manuale medico IATA, 7ª edizione, marzo 2015.
Ziegler T, et al: L’aeronavigabilità per chi viaggia in vacanza.
Brandenburg Medical Journal 3/2007 – Volume 17
Stucki V: Il paziente in viaggio. Pratica 2010; 99(24): 1453-1464.
www.britishairways.com/health/docs/before/airtravel_guide.pdf
www.swiss.com/de/DE/vorbereiten/spezielle-betreuung/gesundheit-und-reisen