Contrastare le esacerbazioni e migliorare la qualità della vita

Per ottenere una riduzione della frequenza delle esacerbazioni – un obiettivo terapeutico primario nella BPCO – si raccomanda un concetto di terapia multimodale. Per quanto riguarda la terapia inalatoria con broncodilatatori, SABA e SAMA sono oggi raccomandati solo come farmaci su richiesta; la terapia a lungo termine viene effettuata con LABA e LAMA. In alcuni casi, è utile anche una terapia doppia o tripla a base di cortisone. L’educazione del paziente, la cessazione del fumo e la riabilitazione polmonare sono altre componenti importanti del trattamento.

I pazienti a cui è stata diagnosticata la BPCO (broncopneumopatia cronica ostruttiva) si lamentano più spesso di mancanza di respiro. La dispnea è un sintomo grave. Possono verificarsi una riduzione dell’attività e un ritiro sociale, accompagnati da una diminuzione delle prestazioni e da un aumento del rischio di sintomi di ansia e depressione. “È importante interrompere questa spirale negativa in una fase precoce”, afferma Carolin Steinack, medico, primario del Dipartimento di Pneumologia dell’Ospedale Universitario di Zurigo [1]. Secondo l’OMS, la BPCO è oggi la quarta causa di morte a livello mondiale. “La diagnosi e il trattamento precoci sono certamente un obiettivo importante”, ha detto il relatore [1].

Cessazione del fumo e riabilitazione polmonare – elementare ma importante

Sebbene esistano altri fattori di rischio, come fattori genetici, eventi della prima infanzia, infezioni pregresse e fattori ambientali, il fumo di sigaretta rimane la causa più comune di BPCO in Europa [2]. “Chieda attivamente di fumare”, ha sottolineato il dottor Steinack [1]. Questo vale anche per le ricadute nel corso della terapia. I pazienti possono avere bisogno di assistenza per smettere di fumare. Tuttavia, la BPCO è anche associata a un coinvolgimento extrapolmonare. La riabilitazione polmonare – un altro importante intervento sullo stile di vita per la BPCO – consiste anche nell’allenare i muscoli e la forma fisica per ridurre la dispnea e le limitazioni cardiovascolari. È importante che i pazienti affetti da BPCO siano incoraggiati a praticare attività già durante la degenza o che possano partecipare a programmi di riabilitazione in regime ambulatoriale. Una meta-analisi pubblicata nel 2016, basata su diversi studi randomizzati e controllati che includevano la riabilitazione polmonare dopo un’esacerbazione, dimostra che questa è utile [3]. “Questa meta-analisi, che ha incluso circa 20 studi con oltre 1500 pazienti, è stata in grado di dimostrare che i pazienti che ricevono la riabilitazione hanno un beneficio significativo rispetto a quelli che non ricevono la riabilitazione”, ha riferito il relatore [1]. Ciò è dimostrato dalle analisi relative alla qualità della vita (St George’s Respiratory Questionnaire, SGRQ) e al test del cammino di 6 minuti. Inoltre, il rischio di un nuovo ricovero ospedaliero dovuto a un’altra esacerbazione nel primo anno dopo un’esacerbazione potrebbe essere ridotto in modo massiccio. In sintesi, la riabilitazione polmonare contribuisce a ridurre la morbilità e la mortalità.

Sistemi di inalazione e ossigenoterapia – è necessaria l’educazione del paziente
Nella gestione dei pazienti con BPCO, l’obiettivo è quello di poter offrire un trattamento personalizzato in base allo stadio della malattia del paziente. Ci sono pazienti che possono trarre grandi benefici dall’ossigenoterapia. L’ossigeno è considerato un prodotto medico che richiede una prescrizione. Quando si prescrive l’ossigenoterapia, è necessario effettuare di tanto in tanto un’analisi dei gas ematici arteriosi, perché si deve evitare un_{aumento di CO2}. Per quanto riguarda le terapie inalatorie, oggi è disponibile un’ampia gamma di preparati e inalatori. Molti pazienti preferiscono i prodotti combinati, in modo da non dover utilizzare più inalatori. “Inspirare non è affatto facile”, dice il dottor Steinack. L’istruzione della corretta tecnica di inalazione è una parte importante della terapia. Per garantire che le molecole di inalazione raggiungano effettivamente i polmoni, gli inalatori a dosaggio dosato a volte utilizzano anche alcuni ausili, ad esempio una precamera. “Nei pazienti molto avanzati, ci piace anche utilizzare inalatori umidi, i cosiddetti nebulizzatori”, ha riferito il primario del Dipartimento di Pneumologia dell’Ospedale Universitario di Zurigo. Questi nebulizzatori facilitano ai pazienti in fase avanzata o durante le esacerbazioni l’esecuzione di inalazioni adeguate.

secondo [1]

Le esacerbazioni sono associate a un peggioramento della funzione polmonare.

Ogni paziente deve essere controllato più volte per vedere quale stadio della malattia è presente e se è necessario un adeguamento della terapia. L’impatto delle esacerbazioni è notevole. Oltre il 77% di tutti i pazienti sperimenta un’esacerbazione grave o moderata entro i primi tre anni dalla diagnosi di BPCO. Nelle esacerbazioni gravi, spesso è necessario il ricovero in ospedale e c’è il rischio di una prolungata compromissione della funzione polmonare. I risultati degli studi indicano che la funzione polmonare è ancora significativamente al di sotto del livello normale individuale 8 settimane dopo un’esacerbazione acuta [4]. Ogni esacerbazione può ridurre il tempo che intercorre tra la successiva esacerbazione grave e la morte [5]. Un tratto trattabile è quello degli eosinofili nel sangue. “Gli eosinofili nel sangue sono spesso associati a esacerbazioni più gravi e frequenti”, ha spiegato il dottor Steinack [1]. È un correlato dell’entità dell’infiammazione nei bronchi. Nel contesto di una terapia personalizzata, ha senso determinare gli eosinofili nel sangue (questi si correlano con gli sputosofili) e, se necessario, considerare un’estensione della terapia se l’eosinofilia è elevata.

Terapia inalatoria – differenziazione tra farmaci su richiesta e farmaci di base

Un algoritmo di trattamento basato sull’evidenza è mostrato nella Figura 1 [12]. Gli anticolinergici a breve durata d’azione (SAMA) e i beta-agonisti (SABA) sono adatti per il trattamento intermittente su richiesta nelle prime fasi della malattia e, se necessario, come farmaci di emergenza nelle esacerbazioni, ma non per la terapia di base [6]. Si consigliano invece i broncodilatatori a lunga durata d’azione: Gli antagonisti dei recettori muscarinici a lunga durata d’azione ( LAMA) e i beta agonisti a lunga durata d’azione ( LABA) sono i farmaci di base per i pazienti sintomatici con ostruzione lieve o moderata con o senza esacerbazioni frequenti [6,7]. I preparati di combinazione LAMA/LABA sono approvati in Svizzera come terapia di seconda linea per i pazienti che continuano a presentare sintomi con la monoterapia. Le combinazioni LAMA/LABA hanno dimostrato un moderato effetto aggiuntivo rispetto alla monoterapia con broncodilatatori in termini di funzione polmonare, qualità della vita e prevenzione delle esacerbazioni.

Chi beneficia della terapia doppia o tripla con cortisone?

La combinazione ICS/LABA è indicata nei pazienti con BPCO solo in determinate condizioni: BPCO da moderata a grave con almeno un’esacerbazione moderata all’anno o quando è presente una sovrapposizione asma-COPD. Nei pazienti sintomatici che hanno avuto almeno un’esacerbazione grave negli ultimi 12 mesi nonostante la terapia di mantenimento con LAMA+LABA o LABA+ICS, il trattamento con una tripla combinazione di ICS/LAMA/LABA sembra avere un effetto aggiuntivo sul tasso di esacerbazione rispetto alla doppia combinazione [6]. Questo è dimostrato, tra l’altro, dallo studio IMPACT [8,9]. Si trattava di uno studio multicentrico randomizzato-controllato a gruppi paralleli (n=10 355) con tre bracci di studio. Sia i tassi annuali di esacerbazione che di mortalità sono stati significativamente ridotti dalla triplice terapia con fluticasone furoato/uméclidinium/vilanterolo rispetto a uméclidinium/vilanterolo e rispetto a fluticasone furoato/vilanterolo nei pazienti sintomatici con BPCO con almeno un’esacerbazione grave nell’ultimo anno [1,8,10,11]. I casi che hanno richiesto il ricovero in ospedale sono stati valutati come esacerbazioni gravi. Inoltre, è dimostrato che i pazienti con un’eosinofilia ≥150 cellule/μl al basale traggono particolare beneficio dalla tripla terapia con cortisone.

Letteratura:

«Früher Behandlungsbeginn und relevante Eskalation im Management von COPD», Dr. med. Carolin Steinack, FomF Fortbildung, WebUp, 15.06.2023.
Stolz D, et al.: Towards the elimination of chronic obstructive pulmonary disease: a Lancet Commission. Lancet 2022; 400(10356): 921–972.
Puhan MA, et al.: Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2016 Dec 8;12(12): CD005305.
Watz H, et al.: Spirometric changes during exacerbations of COPD: a post hoc analysis of the WISDOM trial. Respir Res 2018; 19(1): 251.
Suissa S, Dell’Aniello S, Ernst P: Long-term natural history of chronic obstructive pulmonary disease: severe exacerbations and mortality. Thorax 2012; 67(11): 957–963.
COPD, www.medix.ch/wissen/guidelines/copd, (ultimo accesso 12.07.2023)
Agustí A, et al.: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2023 Report: GOLD Executive Summary. Am J Respir Crit Care Med 2023; 207(7): 819–837.
Pascoe SJ, et al.: A phase III randomised controlled trial of single-dose triple therapy in COPD: the IMPACT protocol. Eur Respir J 2016; 48(2): 320–330.
Lipson DA, et al.: IMPACT Investigators. Once-Daily Single-Inhaler Triple versus Dual Therapy in Patients with COPD. N Engl J Med 2018; 378(18): 1671-1680.
Lipson DA, et al.: Reduction in All-Cause Mortality with Fluticasone Furoate/Umeclidinium/Vilanterol in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med 2020; 201(12): 1508–1516.
GOLD Report 2020, http://goldcopd.org, (ultimo accesso12.07.2023)
Nationale Versorgungsleitlinie COPD, 2021,
www.leitlinien.de/themen/copd/2-auflage/kapitel-5, (ultimo accesso 12.07.2023).