Convalida internazionale del punteggio MECKI

Le attuali linee guida europee per il trattamento dell’insufficienza cardiaca raccomandano l’uso di punteggi di rischio. Tra questi, il punteggio MECKI (Metabolic Exercise Test Data Combined with Cardiac and Kidney Indexes) ha dimostrato di essere uno dei più accurati. Tuttavia, i punteggi di rischio non sono sufficientemente utilizzati nella pratica clinica, in parte perché mancano prove significative per la loro validazione esterna in popolazioni diverse.

L’insufficienza cardiaca (HF) è un importante problema di salute pubblica, con una prevalenza attuale di oltre 23 milioni di persone in tutto il mondo [2]. Nonostante i grandi progressi nella terapia con farmaci e dispositivi, la prognosi è ancora scarsa. Nella coorte della Contea di Olmsted per tutti i tipi di pazienti con HF, i tassi di mortalità a 1 anno e a 5 anni tra il 2000 e il 2010 sono stati rispettivamente del 20% e del 53% [3]. In uno studio che combina le coorti del Framingham Heart Study e del Cardiovascular Health Study, è stato riscontrato un tasso di mortalità del 67% entro cinque anni dalla diagnosi [4].

Di conseguenza, il numero di pazienti con HF che raggiungono lo stadio finale e che richiedono un supporto circolatorio meccanico avanzato e/o un trapianto di cuore (HTx) è in aumento, il che è in contrasto con il numero limitato di organi disponibili e con un tasso di mortalità a 1 anno del 20% durante la lista d’attesa [5]. Le autorità sanitarie hanno sviluppato strategie di prioritizzazione volte a ridurre la crescente discrepanza tra il numero di organi disponibili e i potenziali riceventi. Decidere quali candidati sono adatti all’HTx sarà ancora più frequente e difficile per il medico che si occupa di HF. Questo è particolarmente vero per i pazienti ambulatoriali non inotropi, poiché per evitare ritardi nel ricovero dei pazienti a rischio più elevato occorre soppesare attentamente il rinvio dei pazienti meno malati. Pertanto, è importante determinare correttamente la prognosi dei pazienti con HF.

Negli ultimi tre decenni, sono stati sviluppati diversi punteggi che combinano diverse variabili per aiutare il medico a valutare la prognosi del paziente. Nel 2013, il punteggio MECKI è stato proposto da un gruppo di lavoro italiano per valutare il rischio di mortalità cardiovascolare (CV) e di terapia intensiva urgente. Si basa su sei variabili: Emoglobina (Hb), sodio (Na+), funzione renale secondo l’equazione MDRD (Modification of Diet in Renal Disease ), frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) mediante ecocardiografia, percentuale del consumo di ossigeno di picco previsto _(ppVO2) e pendenza della ventilazione al minuto e della produzione di anidride carbonica _(VE/VCO2). Le variabili di cui sopra sono marcatori prognostici riconosciuti nell’HF, che riflettono la complessità e il coinvolgimento multiorgano di questa sindrome: Sono state determinate dopo analisi multivariate in ampie popolazioni [6,7].

In recenti confronti, il punteggio MECKI ha mostrato un buon potere discriminatorio, superiore a quello di altri punteggi comunemente utilizzati come Heart Failure Survival Score (HFSS), Seattle Heart Failure Model (SHFM) e Meta-analysis Global Group in Chronic Heart Failure (MAGGIC) [8,9]. Un altro studio [10] ha dimostrato che il punteggio MECKI può essere utilizzato anche con il vantaggio che è molto ben calibrato a intervalli di 1 anno, il che permette di evitare le insidie della sottostima o della sovrastima del rischio. Tuttavia, pochi di questi punteggi di rischio sono utilizzati nella pratica clinica, in parte perché mancano prove solide a sostegno della loro validazione esterna in diverse popolazioni [11]. Pertanto, l’attuale studio è stato concepito come un test di validazione esterna del punteggio MECKI in un contesto multicentrico internazionale [1].

Popolazione dello studio

Un totale di 1042 pazienti provenienti da otto centri internazionali (sette europei e uno asiatico) sono stati inclusi nello studio. I criteri di inclusione erano (i) sintomi di HF precedenti o attuali, (ii) Storia di disfunzione sistolica ventricolare sinistra ridotta (LVEF ≤45%), (iii) condizioni cliniche stabili senza cambiamenti di farmaci negli ultimi tre mesi, (iv) nessun trattamento o intervento cardiovascolare importante pianificato; e (v) Esecuzione di un test da sforzo cardiopolmonare massimale (CPET), indipendentemente dal rapporto di scambio respiratorio, ottenuto con un protocollo di carico a rampa (passi non più lunghi di un minuto) sul tapis roulant o sul cicloergometro con misurazioni continue dei gas respiratori e della ventilazione. I criteri di esclusione erano un’anamnesi di embolia polmonare, una significativa cardiopatia valvolare, una grave malattia polmonare ostruttiva, angina pectoris indotta dall’esercizio e cambiamenti significativi dell’ECG o la presenza di una comorbidità clinica che compromette la capacità di esercizio.

Dei 1042 pazienti totali, sono stati esclusi 155 pazienti con LVEF >45%. Dei restanti 887 pazienti idonei, 43 sono stati esclusi a causa di variabili mancanti del punteggio MECKI, per cui alla fine sono stati inclusi nello studio 844 pazienti.

In media, il campione del presente studio era composto da una popolazione più giovane, con una distribuzione di genere comparabile, una LVEF e una _{VVO2 di picco} più basse (ma una _VVO2 di picco più alta) e una pendenza _VE/VCO2 più alta. Anche il trattamento farmacologico era diverso: un numero maggiore di pazienti ha ricevuto antagonisti dei recettori mineralocorticoidi e un numero minore ha ricevuto digossina.

Follow-up del paziente ed esiti

I pazienti sono stati seguiti dal 1998 al 2019. Il follow-up dei pazienti è stato effettuato in base ai programmi di HF applicati nei singoli centri. Gli endpoint erano mortalità cardiovascolare, HTx urgente o impianto di un dispositivo di assistenza ventricolare (VAD). I pazienti sono stati considerati censiti al momento dell’evento endpoint secondo i metodi dello studio originale [4,5].

Dati del test da sforzo metabolico combinati con i sottogruppi di punteggio dell’indice cardiaco e renale

I pazienti sono stati suddivisi in tre sottogruppi in base ai punteggi MECKI calcolati: Punteggio MECKI <10%, 10-20% e ≥20%. Il progressivo deterioramento dei parametri clinici, come la classe funzionale New York Heart Association (NYHA) più alta, la fibrillazione atriale e la pendenza _VE/VCO2, e i valori più bassi di LVEF, _peakVO2 ed eGFR sono stati associati all’aumento dei valori del punteggio MECKI.

Analisi del tasso di sopravvivenza

In totale, si sono verificati 263 eventi: 234 erano dovuti a cause cardiovascolari (89%: 101 decessi, 58 interventi urgenti di HTx e 75 impianti di VAD), e 29 erano dovuti a cause non cardiovascolari (11%), con quest’ultima censura al momento dell’evento.

Gli endpoint dello studio sono stati registrati in 63 (7,5%), 95 (11,3%) e 122 (14,6%) pazienti rispettivamente a uno, due e tre anni: Il decesso CV si è verificato in 12 (1,4%), 19 (2,3%) e 30 (3,6%); l’HTx in 24 (2,8%), 37 (4,4%) e 43 (5,1%); e l’impianto di VAD in 27 (3,2%), 39 (4,6%) e 49 (5,8%) rispettivamente a uno, due e tre anni. Il tempo mediano di sopravvivenza libera da eventi dell’intero campione è stato di 4168 giorni (11,4 anni).

Il confronto dell’analisi di sopravvivenza tra i tre sottogruppi di punteggio MECKI ha mostrato una prognosi peggiore nei pazienti con un punteggio MECKI più alto: la sopravvivenza mediana libera da eventi è stata di 4396 giorni (12 anni) per un punteggio MECKI <10%, 3457 giorni (9,5 anni) per un punteggio MECKI 10-20% e 1022 giorni (2,8 anni) per un punteggio MECKI ≥20% (p<0,0001).

Analisi delle caratteristiche operative del ricevitore

Le curve caratteristiche operative del ricevitore per i primi 10 anni di follow-up sono riportate nella Figura 1 [1] e la curva AUC nellaFigura 2 [1]: L’AUC rimane >0,77 per il periodo di 10 anni, ma con intervalli di confidenza progressivamente crescenti. I valori AUC sono simili, se non migliori, rispetto allo studio originale (0,80 ± 0,02, 0,79 ± 0,01 e 0,76 ± 0,01 dopo uno, due e tre anni, rispettivamente) e allo studio di validazione (0,81 ± 0,04, 0,76 ± 0,04 e 0,80 ± 0,03 dopo uno, due e tre anni, rispettivamente). [12].

La validazione interna e temporale mostra buoni risultati per la capacità predittiva.

La stratificazione prognostica nei pazienti con HF è essenziale per guidare la terapia farmacologica e l’impianto di dispositivi. È anche uno strumento molto utile per guidare la scelta di un HTx. In passato, gli unici punteggi consigliati in questo contesto erano l’SHFM e l’HFSS [13]. La sovrastima e la sottostima del rischio (soprattutto nei gruppi a rischio più elevato), recentemente dimostrata con i punteggi di cui sopra, può avere un impatto significativo sulle decisioni terapeutiche, come la scelta dell’HTx. Nei pazienti con diagnosi di HFrEF, il punteggio MECKI è stato confermato come informativo in termini di prognosi e stratificazione del rischio, per cui il suo utilizzo è supportato come raccomandato dalle linee guida sull’HF.

Messaggi da portare a casa

• I pazienti con diagnosi di insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta sono stati sottoposti alla convalida esterna del punteggio di rischio MECKI (Metabolic Exercise Test Data Combined with Cardiac and Kidney Indexes) .
• Il potere prognostico del punteggio MECKI è stato confermato in un’ampia popolazione di pazienti provenienti da Europa e Asia.
• Questi dati supportano l’introduzione del punteggio MECKI come raccomandato dalle Linee guida europee sullo scompenso cardiaco 2021.

Letteratura:

1. Adamopoulos S, et al: Convalida internazionale dei dati del test da sforzo metabolico combinato con gli indici cardiaci e renali (MECKI) nell’insufficienza cardiaca. Eur J Prev Cardiol 2023; doi: 10.1093/eurjpc/zwad191.
2. Bragazzi NL, et al: Carico di insufficienza cardiaca e cause sottostanti in 195 Paesi e territori dal 1990 al 2017. Eur J Prev Cardiol 2021; 28: 1682-1690.
3. Gerber Y, et al: Una valutazione contemporanea dell’epidemia di insufficienza cardiaca nella Contea di Olmsted, Minnesota, dal 2000 al 2010. JAMA Intern Med 2015; 175: 996-1004.
4. Tsao CW, et al: Tendenze temporali nell’incidenza e nella mortalità associate all’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione conservata e ridotta. JACC Heart Fail 2018; 6: 678-685.
5. Khush KK, et al: Il Registro Internazionale dei Trapianti d’Organo Toracici della Società Internazionale per il Trapianto di Cuore e Polmone: trentaseiesimo rapporto sui trapianti di cuore nell’adulto – 2019; tema centrale: corrispondenza delle dimensioni del donatore e del ricevente. J Heart Lung Transplant 2019; 38: 1056-1066.
6. Salvioni E, et al: L’iniziativa del punteggio MECKI: sviluppo e stato dell’arte. Eur J Prev Cardiol 2020; 27: 5-11.
7. Agostoni P, et al: Dati del test da sforzo metabolico combinati con indici cardiaci e renali, il punteggio MECKI: un approccio multiparametrico alla prognosi dello scompenso cardiaco. Int J Cardiol 2013; 167: 2710-2718.
8. Agostoni P, et al: Punteggi prognostici multiparametrici nell’insufficienza cardiaca cronica con frazione di eiezione ridotta: un confronto a lungo termine. Eur J Heart Fail 2018; 20: 700-710.
9. Kouwert IJM, et al.: Confronto tra i punteggi di rischio MAGGIC e MECKI per prevedere la mortalità dopo la riabilitazione cardiaca tra i pazienti olandesi con insufficienza cardiaca. Eur J Prev Cardiol 2020; 27: 2126-2130.
10. Freitas P, et al: Analisi comparativa di quattro punteggi per stratificare i pazienti con insufficienza cardiaca e frazione di eiezione ridotta. Am J Cardiol 2017; 120: 443-449.
11. Altman DG, et al: Prognosi e ricerca prognostica: validazione di un modello prognostico. BMJ 2009; 338:b605.
12. Corra U, et al.: I dati del test da sforzo metabolico combinato con gli indici cardiaci e renali (MECKI) e la prognosi nell’insufficienza cardiaca. Uno studio di validazione. Int J Cardiol 2016; 203: 1067-1072.
13. Mehra MR, et al: I criteri di inclusione nel 2016 della Società Internazionale per il Trapianto di Cuore e Polmone per il trapianto di cuore: un aggiornamento di 10 anni. J Heart Lung Transplant 2016; 35: 1-23.

CARDIOVASC 2023; 22(3): 20-22