Al Simposio sulle cefalee di Zurigo, il PD Dr. med. Tim Jürgens, Amburgo, ha fornito approfondimenti sulla diagnosi e la terapia della cefalea a grappolo. Tra le altre cose, ha risposto alla domanda sul perché questa condizione viene spesso diagnosticata solo dopo un lungo ritardo e ha approfondito gli approcci attuali e nuovi nella terapia acuta e a lungo termine. In particolare, le procedure di neuromodulazione minimamente invasive o non invasive diventeranno ancora più importanti in futuro.
“Le cefalee a grappolo non sono così rare. Secondo i dati di una clinica speciale spagnola che ha seguito 100 pazienti con cefalea unilaterale fino alla diagnosi, 38 persone hanno mostrato questo quadro clinico, mentre, ad esempio, solo undici sono state diagnosticate alla fine con emicrania”, dice il PD Dr. med. Tim Jürgens dell’UKE di Amburgo. La cefalea a grappolo (Tabella 1), come l’emicrania parossistica o continua, è una cefalea autonomica trigeminale. Sono caratterizzati da una localizzazione unilaterale (V1 enfatizzato), da un’intensità relativamente forte e da sintomi autonomici di accompagnamento come lacrimazione, congestione nasale, rinorrea o sensazione di pienezza nell’orecchio. Il punto centrale della differenziazione dei vari tipi di cefalea è la durata. Il dolore a grappolo, come la cefalea tensiva, può durare per ore, mentre l’emicrania parossistica – come suggerisce il nome – è solitamente di tipo convulsivo e dura alcuni minuti. La cosiddetta sindrome SUNCT, anch’essa appartenente alle cefalee autonomiche del trigemino, anche in questo caso dura solitamente solo pochi secondi e l’emicrania continua rimane costante per un periodo di tempo più lungo.
Come si presenta la cefalea a grappolo?
La diagnosi della cefalea a grappolo è in linea di principio relativamente semplice, grazie ai sintomi chiari. I sintomi autonomici omolaterali comprendono un occhio acquoso o arrossato, naso che cola o chiuso, talvolta miosi o ptosi permanente, edema palpebrale, arrossamento o sudorazione del viso, sensazione di pienezza nell’orecchio o irrequietezza nei movimenti (i cosiddetti “dondolamenti e passi”). “Non è raro che la cefalea a grappolo inizi anche con un mal di denti”, ha detto il relatore. “E CAVE: il 3% dei casi non presenta sintomi autonomici di accompagnamento”.
La maggior parte delle persone che ne soffrono (85%) ha un’emicrania episodica, che di solito dura da uno a tre mesi all’anno (con picchi in primavera e in autunno), mentre il restante 15% ha forme croniche (meno di quattro settimane senza dolore; attacchi per almeno un anno). In un massimo del 70% dei pazienti, gli attacchi si verificano in momenti fissi del giorno e dell’anno.
Una causa importante per la diagnosi ritardata sono i sintomi vegetativi di accompagnamento. La nausea o il vomito durante gli attacchi o la foto-fonofobia portano a confondere l’emicrania con l’emicrania e a ritardare notevolmente la diagnosi, come ha dimostrato uno studio del 2003 [1]. “A peggiorare le cose, non solo la cefalea a grappolo può essere accompagnata da sintomi autonomici, ma anche l’emicrania. In caso di dubbio, la durata degli attacchi determina se si tratta di emicrania o di cefalea a grappolo”, ha spiegato il dottor Jürgens. Viene discussa l’esistenza di una “emicrania a grappolo”. Uno studio basato su un questionario condotto in Spagna su 75 pazienti ha mostrato un tempo per la diagnosi corretta di 4,9 anni [2]; van Vliet e colleghi [1] sono arrivati a un valore simile. “C’è una grande necessità di recuperare il ritardo. Una possibile soluzione è la formazione specifica e la sensibilizzazione dei medici di base”, afferma il dottor Jürgens.
Terapia acuta
La terapia acuta si basa sulla somministrazione di ossigeno (“lunga e abbondante, almeno 15 minuti”), triptani ed eventualmente lidocaina. L’ossigeno al 100%, 7-15 l/min tramite maschera in posizione seduta, mostra una buona tollerabilità ed efficacia (60% di responder). Anche i triptani come il sumatriptan s.c. (6 mg) o lo zolmitriptan nasale (5 mg) sono farmaci di prima linea. Entrambi sono approvati per la cefalea a grappolo. Le controindicazioni includono CHD, storia di infarto o PAOD.
La seconda scelta per gli attacchi lunghi è il sumatriptan per via nasale (20 mg) o lo zolmitriptan p.o. (5 mg) o la lidocaina per via intranasale (1 ml 4-10%), che è economica e consente una risposta di circa il 30% (anche in combinazione con l’ossigeno). Il consiglio dell’esperto: “Se possibile, usi le iniezioni con i triptani. Lavorano più velocemente, il che è importante in questa indicazione. L’assunzione orale di solito non è sufficiente per controllare gli attacchi [3]”.
Profilassi
Per la profilassi a breve termine, vengono utilizzati il cortisone, eventualmente la metisergide, o ancora i triptani come l’eletriptan, lo zolmitriptan o il frovatriptan. “È importante interrompere il cortisone ogni tanto”, ha avvertito il relatore.
Il farmaco di scelta per la profilassi a lungo termine è il verapamil (240-960 mg). La risposta è paragonabile a quella del litio (fino al 70%), ma funziona più velocemente. Si consiglia di iniziare con 3× 80 mg, aumentando a intervalli di tre o quattro giorni. “Inizi sempre con il verapamil e non abbia paura delle dosi elevate”, consiglia il dottor Jürgens.
La seconda scelta, oltre al topiramato, è il litio carbonato retard (600-1500 mg con un livello di 0,6-1,2 mmol/l). Un laboratorio regolare con controllo a specchio è essenziale. Il topiramato (100-200 mg, aumentare di 25 mg ogni una o due settimane) deve essere usato con cautela per quanto riguarda la depressione e i calcoli renali. Altre opzioni sono la capsaicina per via intranasale, la melatonina, il valproato, i sartani o il gabapentin.
Approcci più recenti
“Gli effetti placebo sono sempre forti quando si inietta qualcosa da qualche parte o si impianta qualcosa”, ha spiegato il dottor Jürgens. In 43 pazienti con più di due attacchi a grappolo al giorno, l’iniezione di steroidi suboccipitali (3× cortivazolo 3,75 mg entro sei giorni) ha comunque ridotto la frequenza degli attacchi in modo significativamente maggiore rispetto al placebo in uno studio randomizzato controllato [4].
Anche le procedure neuromodulatorie – sia invasive che non invasive – sono un nuovo approccio che ha guadagnato uno slancio significativo negli ultimi anni. La stimolazione del nervo occipitale, ad esempio, secondo una revisione di Magis et al. [5] ha dimostrato una riduzione di almeno il 50% della frequenza e/o dell’intensità del dolore nel 67% dei pazienti con cefalea a grappolo cronica. Tuttavia, va notato che non si tratta di studi controllati randomizzati.
Un approccio interessante è stato adottato anche nello studio controllato e randomizzato PATHWAY CH-1 [6]. Un neurostimolatore impiantato del ganglio sfenopalatino (SPG), che viene attivato al bisogno (cioè nei casi acuti) tramite un dispositivo che il paziente tiene sulla guancia, ha mostrato buoni risultati: In 566 attacchi (n=28), ha prodotto un sollievo/libertà dal dolore significativamente maggiore dopo 15 minuti rispetto al placebo. Sono state riscontrate differenze significative anche nei pazienti il cui dispositivo emetteva una frequenza allo stimolatore inferiore alla soglia di percezione. Oltre all’efficacia altamente significativa nei casi acuti, il sistema ha anche ridotto la frequenza degli attacchi. “Il follow-up in aperto fino a 24 mesi è promettente, l’effetto è stabile nel tempo. La risposta complessiva è del 61% dopo due anni”, ha detto il dottor Jürgens. “Ha anche dimostrato che la programmazione a bassa frequenza del dispositivo può scatenare attacchi che possono essere trattati con la stimolazione ad alta frequenza dell’SPG [7]. Quindi impariamo molto da queste procedure di neurostimolazione”.
Oltre agli approcci invasivi, c’è una tendenza verso le procedure non invasive, come la stimolazione transcutanea del nervo vago (tVNS, Nemos®, gammaCore®), la stimolazione transcutanea sovraorbitale (tSNS, Cefaly®) o la stimolazione transcranica a corrente diretta (tDCS).
“Presto potremo leggere molti studi al riguardo, poiché queste procedure sembrano essere efficaci anche per il dolore da grappolo”, afferma il dottor Jürgens. Nello studio PREVA, ad esempio, 114 pazienti sono stati randomizzati a ricevere il trattamento standard o in aggiunta la tVNS (due volte al giorno e in caso di crisi). I dati non ancora pubblicati suggeriscono una riduzione significativamente maggiore del numero di attacchi settimanali rispetto al trattamento standard (-6,9 vs. -2,0; p=0,0025).
Anche la psiche soffre
Comorbilità psichiatriche incluse. I pensieri suicidi devono sempre essere chiesti e presi molto sul serio. Sono comuni nei pazienti con cefalea a grappolo. Pertanto, è necessario trattare in modo coerente sia la cefalea che le comorbilità. Il trattamento di scelta in questo caso è il litio, con antidepressivi additivi (amitriptilina, SSRI e, con restrizioni, SSNRI). Il topiramato deve essere evitato in questo caso.
Fonte: Simposio sulle cefalee di Zurigo, 27 agosto 2015, Zurigo
Letteratura:
- van Vliet JA, et al: Caratteristiche coinvolte nel ritardo diagnostico della cefalea a grappolo. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003 Aug; 74(8): 1123-1125.
- Sánchez Del Rio M, et al: Gli errori di riconoscimento e di gestione sono ancora frequenti nei pazienti con cefalea a grappolo. Eur Neurol 2014; 72(3-4): 209-212.
- Law S, Derry S, Moore RA: Triptani per la cefalea a grappolo acuta. Cochrane Database Syst Rev 2013 Jul 17; 7: CD008042.
- Leroux E, et al: Iniezioni di steroidi suboccipitali per il trattamento transitorio di pazienti con più di due attacchi di cefalea a grappolo al giorno: uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo. Lancet Neurol 2011 Oct; 10(10): 891-897.
- Magis D, Schoenen J: Progressi e sfide nella neurostimolazione per le cefalee. Lancet Neurol 2012 Aug; 11(8): 708-719.
- Schoenen J, et al: Stimolazione del ganglio sfenopalatino (SPG) per il trattamento della cefalea a grappolo. Percorso CH-1: uno studio randomizzato, controllato con sham. Cefalalgia 2013 Jul; 33(10): 816-830.
- Schytz HW, et al: L’attivazione sperimentale del ganglio sfenopalatino provoca attacchi simili a grappoli negli esseri umani. Cefalalgia 2013 Jul; 33(10): 831-841.
InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2015; 13(6): 36-39
