Cosa c'è di nuovo nella medicina interna?

Alla riunione annuale della SGIM di quest’anno, le presentazioni di aggiornamento sono state ancora una volta molto popolari. E a ragione, perché ancora una volta il pubblico ha appreso molte cose interessanti sugli ultimi sviluppi in vari campi della medicina interna da specialisti di comprovata esperienza.

Reumatologia

Il Prof. Dr. med. Peter M. Villiger, Berna, nella sua presentazione ha affrontato principalmente l’uso degli anticorpi monoclonali nelle malattie reumatiche. Le diverse strategie d’azione dei biologici sono illustrate nella Figura 1 e il loro utilizzo in reumatologia è riassunto nella Tabella 1.

Nell’ artrite reumatoide (RA), il blocco del TNF e dell’IL-6, l’inibizione della stimolazione delle cellule T e l’eliminazione delle cellule B si sono dimostrati efficaci. Tuttavia, il metotrexato è ancora il gold standard: “Nessuna terapia supera il metotrexato. La combinazione di un biologico con il metotrexato porta ad un’efficacia significativamente maggiore del trattamento biologico”, ha sottolineato il Prof. Villiger. I dati dello “Swiss Clinical Quality Management in Rheumatic Diseases” [1], che segue circa 7.000 pazienti in tutta la Svizzera, dimostrano tra l’altro che, contrariamente ai timori spesso espressi, il tasso di incidenza dei tumori maligni non aumenta con i biologici.

“Oggi, la spondiloartrite è sempre più suddivisa in una forma assiale e una periferica, e il termine spondilite anchilosante scomparirà del tutto nel tempo”, ha spiegato il Prof. Villiger. La spondiloartrite viene classificata secondo i criteri dell’ASAS (“Assessment of SpondyloArthritis International Society”) [2, 3]. Tra i biologici, solo gli inibitori del TNF sono adatti per la spondiloartrite, ma questi mostrano un’efficacia molto elevata. Non ci sono differenze significative tra le varie sostanze e, a differenza dell’AR, la combinazione con il metotrexato non porta alcun vantaggio nelle forme assiali.

Nelle vasculiti, l’inibizione dell’IL-6 è una modalità d’azione molto efficace per il trattamento dell’arterite a cellule giganti. Tuttavia, questa è attualmente una terapia off-label. Uno studio di fase II per confermare formalmente i risultati precedenti è attualmente in corso presso l’Inselspital di Berna. “Se avete >pazienti di 50 anni con sospetta arterite a cellule giganti (BSR >40 mm/h u/o CRP >20 mg/l), vi prego di contattarmi (peter.villiger@insel.ch) in modo da poter eventualmente includere i pazienti nello studio”, ha esortato il Prof. Villiger alla platea di Basilea. Nelle vasculiti associate ad ANCA – anche in questo caso, la nomenclatura è stata modificata: la malattia di Wegener è ora chiamata granulomatosi con poliangioite (GPA) e la Churg-Strauss è ora chiamata GPA eosinofila – l’eliminatore di cellule B rituximab è adatto sia per indurre la remissione che per mantenere la remissione. “È importante che il trattamento sia adattato all’attività della malattia e al modello di coinvolgimento degli organi. Non tutti i pazienti hanno bisogno di una terapia biologica. Nelle forme a rischio per gli organi o per la vita, la ciclofosfamide viene ancora utilizzata inizialmente”, ha sottolineato il Prof. Villiger.
Per il trattamento delle collagenosi, oltre ai principi attivi noti (eliminazione delle cellule B e stimolazione delle cellule T), esiste una nuova sostanza, il belimumab, che neutralizza un fattore di crescita importante delle cellule B. “Gli studi dimostrano che con questa sostanza è possibile un risparmio sostanziale di steroidi”, ha sottolineato l’esperto. Nelle sindromi autoinfiammatorie, i bloccanti dell’IL-1 anakinra (1× al giorno) e canakinumab (durata d’azione 8 settimane) mostrano un’efficacia eccellente.

Geriatria

Oltre alla “fragilità” definita da Linda Fried oltre dieci anni fa [4, 5], un recente articolo pubblicato su Lancet è fondamentale per la valutazione clinica di questa vulnerabilità nei pazienti anziani [6]. Oltre alle riserve fisiche, vengono presi in considerazione anche i fattori nervosi centrali, endocrini, immunologici e nutrizionali e l’attività fisica. “Con un paziente fragile, spesso la qualità della vita e il funzionamento nella vita quotidiana sono ancora garantiti, purché tutto vada bene. Ma quando si verifica un fattore di stress, anche se si tratta solo di una banale infezione dell’urina, i molteplici sintomi della fragilità si manifestano in questo paziente”, ha spiegato il Prof. Reto W. Kressig, Basilea, MD.

Una delle maggiori sfide della medicina geriatrica continua ad essere la demenza, che colpisce un terzo di tutte le persone di età superiore agli 85 anni. Nonostante la ricerca intensiva, mancano ancora i farmaci in grado di fermare la malattia. Una difficoltà è che i cambiamenti cerebrali iniziano molto prima che compaiano i primi segni, ed è per questo che in tutto il mondo si sta cercando di sviluppare dei test per la diagnosi precoce. Il Prof. Kressig e colleghi sono riusciti a mostrare i primi segni di un declino delle prestazioni cerebrali con l’aiuto dell’analisi dell’andatura [7]. “Ci sono nuovi sviluppi interessanti nel campo degli integratori alimentari. A quanto pare, è possibile ottenere un miglioramento significativo della memoria attraverso l’assunzione di determinati nutrienti”, ha spiegato ancora il Prof. Kressig [8, 9]. Un ampio studio dell’UE, a cui partecipano anche tre centri svizzeri, sta attualmente analizzando il ruolo della vitamina D, degli acidi grassi omega-3 e dell’attività fisica regolare per la salute degli anziani. Nell’area di Basilea, si cercano persone per questo studio che abbiano almeno 70 anni e che vivano ancora in modo indipendente a casa (le persone interessate possono contattare do.health@fps-basel.ch).

Un altro importante cambiamento dell’età associato alla nutrizione è la sarcopenia. Tra i 30 e gli 80 anni, la massa muscolare totale diminuisce fisiologicamente di circa il 30%, con le fibre muscolari veloci di tipo 2 particolarmente colpite. Un buon apporto proteico può contrastare efficacemente questa atrofia muscolare, che, tra l’altro, aumenta notevolmente il rischio di caduta. In questo caso, è stato dimostrato che non solo la quantità totale di proteine consumate giornalmente è decisiva, ma soprattutto la distribuzione nei tre pasti. “Idealmente, le persone anziane consumano 25-30 g di proteine al mattino, a mezzogiorno e alla sera”, ha concluso il Prof. Kressig.

Gastroenterologia

Per il trattamento dei pazienti con stipsi cronica grave e refrattaria o con sindrome dell’intestino irritabile (IBS) grave, ci sono tre nuove sostanze promettenti che sono state recentemente approvate o stanno per esserlo. Il lubiprostone ^(Amitiza®), un analogo della prostaglandina, attiva i canali del cloruro e la secrezione nel colon, determinando un aumento della frequenza delle feci. La prucalopride (Resolor®) è un agonista del recettore della serotina e aumenta la motilità e la peristalsi intestinale [11]. La linaclotide ^(Constella®) stimola la secrezione di cGMP (guanosina monofosfato ciclico) e quindi anche la secrezione di liquidi nell’intestino, il che porta a un’impressionante accelerazione del transito intestinale [12]. “Nella sindrome dell’intestino irritabile, sembra anche possibile ottenere ottimi risultati con un’ipnoterapia ben fatta [13]”, ha aggiunto il Prof. Michael Fried, MD, Zurigo.

Per quanto riguarda lo screening per il carcinoma del colon-retto, tre studi controllati pubblicati di recente – uno dei quali dalla Svizzera – dimostrano che una singola sigmoidoscopia o lo screening del cancro del colon-retto possono avere successo. La colonscopia può ridurre in modo massiccio non solo l’incidenza del carcinoma colorettale, ma anche la mortalità [14–16]. Waye et al. Ha studiato il decorso a lungo termine dopo la polipectomia e ha scoperto che grazie alla polipectomia, la mortalità per carcinoma colorettale può essere ridotta di oltre il 50% [17]. “È finalmente arrivato il momento di fare lo screening con la colonscopia in Svizzera!”, ha chiesto il Prof. Fried.

Come hanno dimostrato diversi studi, i sintomi di astinenza sembrano manifestarsi dopo l’interruzione degli inibitori della pompa protonica (PPI). Se ai soggetti sani viene somministrato un PPI per 28 giorni, la maggior parte sviluppa sintomi di reflusso dopo la sospensione, che scompaiono solo dopo diverse settimane [18]. Il motivo è che l’inibizione degli acidi disattiva il meccanismo di feedback. “Gli IPP dovrebbero quindi essere dosati il più possibile e sempre eliminati lentamente”, dice l’esperto.
La questione se l’Helicobacter pylori debba essere eradicato nella dispepsia funzionale è ancora controversa. “Sulla base di diversi studi recenti, che hanno mostrato un miglioramento significativo dei sintomi con un NNT di 8-12, ritengo che un tentativo di eradicazione debba essere fatto [19]”, ha detto il Prof. Fried. Secondo il Rapporto di Consenso Maastrich, l’eradicazione deve sempre essere effettuata se sono presenti anemia da carenza di ferro di causa non chiara, porpora trombocitopenica idiopatica o carenza di vitamina B12. È noto anche che l’eradicazione può migliorare l’assorbimento dei farmaci (tiroxina, L-dopa).

Pneumologia

Poiché i tumori al polmone diagnosticati precocemente sono associati a una sopravvivenza significativamente più lunga rispetto a quelli diagnosticati in fase avanzata [22] – che purtroppo è il caso della maggior parte dei carcinomi polmonari diagnosticati – si spera che lo screening possa innescare il cosiddetto “stage shift”, cioè trovare molti più carcinomi in stadi precoci e localizzati che possono essere trattati in modo curativo. Nel National Lung Screening Trial (NLST) [23] con oltre 50.000 soggetti, è stato dimostrato che lo screening con TAC può ridurre la mortalità del 20% rispetto alle radiografie del torace convenzionali, in quanto con la TAC più sensibile sono stati individuati un numero significativamente maggiore di tumori di stadio I e un numero significativamente minore di tumori di stadio IV. Sulla base di questi risultati, diverse società americane raccomandano lo screening con TAC per i fumatori di età superiore ai 55 anni o per gli ex fumatori con almeno 30 pacchetti di sigarette, con un livello di evidenza B. “Lo screening per questa popolazione a rischio dovrebbe quindi essere raccomandato anche in Svizzera?”, ha chiesto il Prof. Malcolm Kohler, MD, Zurigo. A suo avviso, è necessario attendere i risultati di ulteriori studi in corso, poiché non è chiaro quanto sia alta la percentuale di sovradiagnosi nell’NLST, con quale frequenza si debba effettuare lo screening, quale sia il rapporto costo-efficacia e quali siano gli effetti collaterali di questo screening. Inoltre, dobbiamo chiederci se saremmo in grado di eseguire 1 milione di TAC in più all’anno. “In sintesi, lo screening con TAC potrebbe ridurre la mortalità per cancro al polmone, ma non ne sappiamo ancora abbastanza, ed è per questo che gli esperti svizzeri non raccomandano (ancora) lo screening con TAC a livello nazionale”, ha affermato il Prof. Kohler.
Secondo le nuove linee guida GOLD (“GlobalInitiative for Chronic Obstructive Lung Disease“) pubblicate nel 2013, tutti i pazienti con dispnea, tosse cronica o produzione di espettorato che fumano o hanno fumato dovrebbero essere considerati per la BPCO e chiariti con la spirometria. Un rapporto FEV1/FVC <di 0,7 dopo il broncodilatatore è una prova di BPCO se c’è una storia di BPCO. “Quando si vede un paziente con BPCO, bisogna sempre chiarire quattro domande”, ha detto il Prof. Kohler:.

Quali sono i sintomi del paziente?
Quanto è grande la limitazione del flusso respiratorio (spirometria)?
Qual è il rischio di esacerbazione?
Quali comorbilità sono presenti?

Il Test di valutazione della BPCO (CAT) e la Scala della mancanza di respiro MRC modificata sono adatti per registrare i sintomi. In base alla limitazione del flusso aereo, la BPCO è classificata in quattro stadi GOLD(Tabella 2). Un’esacerbazione è qualsiasi peggioramento che richiede una modifica del trattamento. Il fattore predittivo più importante di esacerbazione è rappresentato dalle esacerbazioni precedenti (≥2/J). Comorbilità come CHD, carcinoma bronchiale, osteoporosi, sindrome metabolica, depressione e atrofia muscolare sono comuni nella BPCO e peggiorano significativamente la prognosi. Prendendo in considerazione i parametri di cui sopra, i pazienti affetti da BPCO possono essere suddivisi in quattro gruppi di rischio (tab. 3) e ricevere il trattamento appropriato secondo le linee guida. “Utilizzi gli algoritmi di trattamento, come quelli che diverse aziende distribuiranno nel prossimo futuro, oppure legga le linee guida svizzere appena pubblicate [24]”, consiglia il Prof. Kohler.