In occasione dell’aggiornamento sulla medicina interna a Zurigo, la dottoressa Christine Franzini del Triemli City Hospital ha spiegato chiaramente i compiti che i pacemaker cardiaci possono assumere nella medicina moderna. Ha parlato delle indicazioni, ha fornito una panoramica sulla programmazione dei dispositivi e ha presentato varie complicazioni dei pacemaker che sono rilevanti anche per l’internista.
“Le indicazioni per un pacemaker sono molto varie e possono essere lette in dettaglio nelle linee guida [1]”, afferma la Dr. med. Christine Franzini dello Stadtspital Triemli a titolo di introduzione. “In linea di principio, la stimolazione è indicata nel blocco AV di grado superiore e nella bradicardia sintomatica senza causa reversibile”. Nella bradicardia asintomatica, è giustificato un approccio attendista (eccezione: blocco AV di grado superiore).
Un pacemaker funzionante è composto da un generatore di impulsi (batteria, elettronica, connettori) e da elettrodi (catodo e anodo); inoltre, richiede sempre un miocardio sano e vitale. In passato, esistevano esclusivamente elettrodi unipolari, dove il polo positivo rappresentava la batteria e il polo negativo la punta dell’elettrodo. Oggi si utilizzano quasi solo modelli bipolari. Qui, sia l’anodo che il catodo sono collegati al cuore. I diversi tipi di pacemaker possono essere classificati in base ai nomi abbreviati della modalità di stimolazione (scheda 1) . Le abbreviazioni, insieme ad altre importanti informazioni sulla programmazione (stato della batteria, frequenza di base, frequenza massima, funzioni aggiuntive come il sensore e l’isteresi) sono riportate nella cosiddetta scheda del pacemaker, che il paziente porta idealmente nel portafoglio.
Funzionalità e programmazione del pacemaker
Fondamentalmente, il pacemaker ha due funzioni: Ha la capacità di rilevare un segnale elettrico (rilevamento) e fornisce l’energia sufficiente per depolarizzare il miocardio (stimolazione). “Impostando la sensibilità, diciamo al pacemaker che cosa può e non può percepire. La sensibilità definisce quindi l’attività elettrica intrinseca minima del cuore che viene rilevata dal pacemaker. Più basso è il valore programmato di sensibilità, più sensibile diventa il pacemaker”, ha spiegato il dottor Franzini. Bisogna evitare la sovra e sotto-sensazione. La soglia di stimolo è definita come l’energia minima necessaria per eccitare il miocardio. L’energia erogata dal pacemaker viene impostata come uscita con un doppio margine di sicurezza.
La programmazione di base comprende la frequenza di base e, per i pacemaker bicamerali, il tempo AV/PV e la frequenza massima. Altre funzioni dipendono dall’azienda o dal prodotto. La frequenza di base è la frequenza cardiaca minima alla quale il pacemaker stimola in assenza di attività intrinseca. Il tempo AV è il tempo che intercorre tra uno stimolo atriale e uno ventricolare. Il tempo PV è il tempo che intercorre tra un evento atriale rilevato e uno stimolo ventricolare. La frequenza massima comprende la cosiddetta “frequenza tracciata”, cioè la stimolazione ventricolare massima in risposta all’attività intrinseca dell’atrio, e la “frequenza rilevata”, cioè la frequenza di stimolazione massima guidata dal sensore nell’atrio/ventricolo.
Un’importante funzione aggiuntiva che consente alla frequenza naturale del paziente di scendere al di sotto della frequenza di stimolazione di base si chiama isteresi. In questo modo, oltre alla frequenza di base, viene programmata una frequenza inferiore, evitando così la stimolazione nelle fasi fisiologicamente bradicardiche, ad esempio durante il sonno. Questo promuove l’auto-attività.
Complicazioni
Soprattutto i malfunzionamenti dei pacemaker e le relative complicazioni dovrebbero essere noti anche agli internisti. L’anamnesi comprende la data di impianto, l’indagine sui sintomi (dispnea, sincope, sintomi da stimolazione elettrica, nuove malattie indipendenti dal pacemaker) e la domanda sul controllo del pacemaker avvenuto. La già citata scheda del pacemaker fornisce già informazioni importanti; anche un ECG a 12 derivazioni e una striscia ritmica lunga sono utili. Pratica per controllare la posizione e la continuità degli elettrodi è anche una radiografia del torace pa/laterale. “Se non si è ancora sicuri, bisogna interrogare il pacemaker e misurare la funzione”, ha detto. Le complicazioni note sono:
Sindrome di Twiddler (rara): Le persone che ruotano costantemente l’unità nella tasca del pacemaker causano lo srotolamento degli elettrodi. Questo porta a una disfunzione del pacemaker. La diagnosi viene fatta con una radiografia. Purtroppo è necessaria una revisione chirurgica. Per evitare una nuova disfunzione, l’aggregato può essere cucito nella tasca.
Perforazione dell’elettrodo (rara, 0,1-0,8%): Questa complicazione può essere acuta, subacuta o cronica. A volte i sintomi sono scarsi o assenti, perché il sito di puntura è piccolo e viene auto-tamponato dal corpo. Se i sintomi si manifestano, sono vari e vanno dalla pericardite, al dolore alla spalla, al battito muscolare scheletrico o diaframmatico, alla mancanza di respiro, all’ipotensione e al singhiozzo. Il work-up può essere effettuato mediante una scansione del dispositivo, una radiografia, un ecocardiogramma e una TAC. Anche in questo caso è necessaria una revisione chirurgica.
Rottura dell’elettrodo (1-4% degli elettrodi): “Purtroppo, gli elettrodi possono rompersi nel tempo, perché sono esposti a molteplici forze meccaniche. Le persone attive nello sport sono particolarmente colpite”, ha spiegato il dottor Franzini. La frattura è solitamente localizzata tra la clavicola e la prima costola. Questo porta a un malfunzionamento del pacemaker con i noti sintomi. La chiarificazione avviene attraverso l’interrogazione del dispositivo e la radiografia. La revisione chirurgica è l’unica soluzione.
Infezione del pacemaker (1,9% per 1000 anni-dispositivo): Il “caso peggiore” indiscusso di tutte le complicanze è l’infezione, con due terzi dei casi di infezione della tasca. I pazienti con diabete mellito, insufficienza renale/cardiaca e stato post endocardite sono particolarmente a rischio. Altri fattori favorevoli sono un precedente pacemaker provvisorio, una lunga durata dell’operazione, il cambio o l’aggiornamento del generatore. Al momento della presentazione, ad esempio, vi sono gonfiore locale, arrossamento, fluttuazione, erosione, aderenza della pelle e i pazienti possono anche avere dolore. Inoltre, possono verificarsi inappetenza e spossatezza. La febbre e i segni sistemici sono solitamente assenti. La diagnosi viene fatta clinicamente, tramite colture di laboratorio/sangue, ecocardiografia (TTE/TEE) con una domanda sull’endocardite, campione di tessuto intraoperatorio e strisci. Solo le infezioni superficiali (ad esempio, gli ascessi da sutura) possono essere trattate esclusivamente con antibiotici per sette-dieci giorni; tutte le altre infezioni della tasca o dell’elettrodo devono essere rimosse in toto con una terapia antibiotica adiuvante.
Sindrome da pacemaker (fino al 20%): Si tratta di un peggioramento dei sintomi dopo l’impianto (più comune con i pacemaker monocamerali). Il principio: la contrazione ventricolare avviata dal pacemaker avviene prima della contrazione atriale naturale. L’azione cardiaca è quindi non fisiologica, manca la sincronia AV. Questo comporta una dilatazione dell’atrio e delle vene giugulari. Si verificano segni di insufficienza cardiaca e vasodepressione riflessa. I sintomi includono affaticamento, intolleranza alle prestazioni, tosse, dolore al petto e gonfiore. Fortunatamente, un terzo dei pazienti si adatta rapidamente e i sintomi si risolvono, un altro terzo ha bisogno di un aggiornamento a un pacemaker bicamerale e l’ultimo terzo non rientra in nessuna di queste categorie.
Risonanza magnetica e pacemaker
“Per molto tempo, la risonanza magnetica ha causato problemi con i pacemaker. Dal 2008, tuttavia, sono stati introdotti sul mercato pacemaker ed elettrodi compatibili con la risonanza magnetica”, ha detto. “In determinate condizioni, le risonanze magnetiche possono quindi essere eseguite su pazienti con dispositivi in grado di effettuare la risonanza magnetica”. In linea di massima, sul tema delle “interferenze elettromagnetiche” va detto che si tratta principalmente di una minaccia nella pratica medica quotidiana (risonanza magnetica, defibrillazione, elettrocauterizzazione, radiazioni terapeutiche, litotrissia, ecc.
Fonte: “Pacemaker. Quello che l’internista deve sapere”, conferenza all’aggiornamento Medicina Interna, 16-20 giugno 2015, Zurigo.
Letteratura:
- Brignole M, et al.: Linee guida ESC 2013 sulla stimolazione cardiaca e la terapia di resincronizzazione cardiaca: la Task Force sulla stimolazione cardiaca e la terapia di resincronizzazione della Società Europea di Cardiologia (ESC). Sviluppato in collaborazione con la European Heart Rhythm Association (EHRA). Eur Heart J 2013 Aug; 34(29): 2281-2329.
PRATICA GP 2015; 10(9): 37-39
