Cosa fare in caso di disturbi respiratori?

Le disfunzioni pneumologiche e neurologiche si verificano in egual misura nella malattia di Parkinson e sono tipiche della malattia. È quindi importante essere rispettosi l’uno dell’altro: Gli pneumologi non devono trascurare il fatto che i sintomi respiratori in questo gruppo possono essere direttamente correlati alla malattia neurologica nei loro pazienti con Parkinson.

La malattia di Parkinson (PD) è un disturbo neurodegenerativo dovuto a una perdita progressiva di dopamina striatale, con conseguente tremore, bradicinesia, rigidità e instabilità posturale. Da molti anni si sa che i disturbi respiratori sono anche un sintomo di accompagnamento della malattia di Parkinson, ma la loro prevalenza è probabilmente sottostimata. Nel complesso, i disturbi respiratori nella PD sembrano essere correlati ai punteggi motori, ma la relazione con le terapie farmacologiche, i fenotipi della malattia e i sintomi non motori non è stata completamente esplorata.

Un team guidato dal dottor Andrea D’Arrigo, Centro Aldo Ravelli, Università degli Studi di Milano, si è concentrato sui modelli ostruttivi e restrittivi nel suo articolo di revisione, evidenziando i meccanismi patogenetici putativi sottostanti [1].

Disturbi respiratori ostruttivi e restrittivi

Diversi studi hanno evidenziato un disturbo respiratorio ostruttivo nella malattia di Parkinson. L’ostruzione delle vie aeree superiori (UAO) è descritta con una prevalenza molto variabile tra il 6,7% e il 67%. Gli indicatori possono includere dispnea, ipofonia, voce tremolante, stridore o respiro affannoso.

Si può fare una distinzione tra due tipi di UAO: il primo tipo (“breath flutter”) è caratterizzato da ritardi e accelerazioni successive regolari del flusso. Nel secondo tipo, si osservano variazioni di flusso brusche e irregolari (che spesso scendono a zero) in un ciclo di volume di flusso anormale, a causa di movimenti irregolari e a scatti delle strutture glottiche e sopraglottiche, con conseguente ostruzione intermittente delle vie aeree. Sebbene la fisiopatologia sia ancora oggetto di dibattito, entrambi i modelli riflettono probabilmente una disfunzione nei gangli della base, scrivono i dottori D’Arrigo e altri. La letteratura indica una possibile correlazione tra UAO e tremore; un articolo riporta l’associazione di UAO con la bradicinesia. Viene descritto anche un collegamento con la distonia.

Il disturbo respiratorio restrittivo è stato descritto sia in pazienti sintomatici che asintomatici, con una prevalenza variabile tra il 28% e il 94%. La patogenesi è controversa, sono state postulate diverse ipotesi, tra cui la disautonomia associata al morbo di Parkinson e gli effetti collaterali dei derivati dell’ergot, mentre la debolezza miopatica della parete toracica sembra improbabile. Non è stata descritta alcuna correlazione con il tremore, la bradicinesia o la rigidità, ma è stata postulata come probabile una relazione con l’osteoartrite della colonna vertebrale.

Apnea e polmonite da aspirazione nella malattia di Parkinson

Per quanto riguarda la presenza della sindrome da apnea, gli autori hanno trovato risultati di studi contrastanti, probabilmente a causa dei diversi campioni di pazienti e dei metodi utilizzati, scrivono.

L’apnea che si verifica durante il sonno può essere classificata come centrale (quando il flusso d’aria diminuisce a causa della mancata attivazione dei muscoli respiratori), ostruttiva (quando l’ostruzione delle vie aeree superiori blocca il flusso d’aria nonostante lo sforzo dei muscoli respiratori) e mista. Alcuni lavori hanno identificato una maggiore prevalenza di apnea ostruttiva nelle popolazioni con PD, mentre altri hanno riscontrato un’incidenza minore o addirittura nessuna apnea o disturbi del sonno rispetto ai controlli.

Si può ipotizzare che esista un legame tra la disabilità motoria e l’apnea, tuttavia il ruolo dei farmaci per la PD non è chiaro. La pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) sembra essere efficace nel ridurre gli eventi, migliorare la saturazione di ossigeno e approfondire il sonno nei pazienti con PD e apnea ostruttiva del sonno.

La polmonite da aspirazione è una complicanza drammatica che può spiegare l’insorgenza acuta/subacuta di febbre e insufficienza respiratoria in un paziente affetto da PD. Fisiologicamente, la deglutizione richiede un’adeguata coordinazione tra i muscoli faringei e respiratori, ma questo meccanismo è spesso compromesso nella malattia di Parkinson. La disfagia è tipica delle fasi avanzate della malattia. Inoltre, è stata dimostrata una disfunzione della tosse in oltre il 50% dei pazienti asintomatici con PD, che può anche contribuire all’aspirazione silenziosa e all’aumento del rischio di polmonite.

Gli autori sottolineano l’importanza della prevenzione per una gestione adeguata della polmonite da aspirazione. Una dieta leggera è di solito il primo passo. Una posizione del mento verso il basso durante la deglutizione può essere utile e a volte un terapista del linguaggio o della deglutizione può aiutare. Se la stimolazione dopaminergica porti un beneficio è controverso. Nonostante l’importanza dei circuiti dopaminergici dei gangli basali nel processo di deglutizione, sono stati riportati risultati contraddittori in diversi studi. Nei pazienti con scialorrea marcata che presentano un rischio maggiore di aspirazione, può essere indicato un trattamento con anticolinergici o iniezioni di botulino nelle ghiandole salivari.

A cosa prestare attenzione dal punto di vista terapeutico

La maggior parte delle pubblicazioni sottolinea il ruolo dei farmaci anti-parkinsoniani come fattore protettivo contro l’insufficienza respiratoria. Negli studi condotti sui cani, è stato dimostrato che la levodopa aumenta la funzione muscolare inspiratoria e la dopamina migliora la funzione diaframmatica nell’insufficienza respiratoria acuta dei pazienti con BPCO. Con il progredire della malattia, i farmaci anti-Parkinsoniani possono aiutare a mantenere la massima pressione inspiratoria della bocca e la pressione inspiratoria nasale. Di conseguenza, la levodopa prima di andare a letto è associata a un’apnea ostruttiva del sonno meno grave nella PD. Poiché la dopamina non è nota per aumentare la forza muscolare, potrebbe migliorare la funzione respiratoria aumentando la coordinazione muscolare attraverso l’attività centrale.

Tuttavia, bisogna considerare che con i farmaci antiparkinsoniani possono verificarsi effetti collaterali come la fibrosi pleurica polmonare indotta dagli agonisti della dopamina come la bromocriptina o la discinesia diaframmatica indotta dalla levodopa. La presenza di altre discinesie più comuni nella PD (ad esempio, movimenti involontari anomali del tronco, del viso o degli arti) dovrebbe allertare il medico sulle discinesie diaframmatiche nei pazienti con distress respiratorio. La prova indiretta del ruolo benefico della terapia dopaminergica nell’UAO è stata fornita dall’insufficienza respiratoria acuta che può verificarsi dopo l’interruzione di questi farmaci, ma anche dalla risposta dell’UAO all’apomorfina per via endovenosa.

La correlazione tra farmaci pneumologici e PD non deve essere trascurata, soprattutto gli anticolinergici sistemici possono avere un ruolo nella PD. L’acetilcolina svolge un ruolo chiave nella modulazione dell’attività dopaminergica nei gangli basali e la sua inibizione può aumentare il tono dopaminergico centrale. I broncodilatatori anticolinergici potrebbero avere effetti centrali, come riportato da alcuni autori. Sembra possibile un effetto sui disturbi motori nella malattia di Parkinson, anche se questo non è stato studiato nella letteratura attuale. Tuttavia, bisogna considerare che gli anticolinergici possono essere associati al deterioramento cognitivo e al delirio. Negli stadi avanzati della malattia di Parkinson, quando anche la demenza è una caratteristica molto comune, questi sintomi possono manifestarsi ancora più frequentemente.

Fattori neurologici e pneumologici in stretta correlazione

Le disfunzioni neurologiche e pneumologiche sono strettamente collegate nei pazienti con PD, riassumono i dottori D’Arrigo e altri. I pneumologi devono essere consapevoli che i problemi respiratori in questa classe di pazienti possono essere il risultato diretto della progressione della malattia e/o della stimolazione dopaminergica. Inoltre, gli pneumologi dovrebbero essere più consapevoli delle anomalie spirometriche che possono verificarsi nelle prime fasi della malattia e del potenziale ruolo terapeutico della stimolazione dopaminergica della funzione delle vie aeree rispetto ai farmaci inalatori convenzionali.

D’altra parte, i neurologi dovrebbero sempre considerare i valori pneumologici nell’anamnesi di un paziente con PD e concentrarsi sulla funzione respiratoria come potenziale obiettivo terapeutico per migliorare la qualità di vita di un paziente che lamenta disturbi respiratori. È anche importante ricordare il potenziale beneficio della riabilitazione polmonare sui test funzionali di respirazione e sulla tolleranza all’esercizio, anche nelle fasi iniziali. Potrebbe essere opportuno prendere in considerazione un programma di formazione respiratoria insieme alla terapia dopaminergica nei pazienti che riferiscono sintomi respiratori.

Sebbene il ruolo dei farmaci PD sia ancora controverso, bisogna considerare che possono avere un ruolo potenziale nel migliorare la funzione polmonare, oltre al possibile contributo negativo alla coordinazione muscolare e al peggioramento della sofferenza respiratoria nei pazienti con discinesia, concludono gli autori.

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