L’uso frequente e regolare di analgesici ha spesso l’effetto paradossale di indurre una cefalea cronica. Il Prof. Peter Sandor, MD, ha parlato di questo argomento al Congresso SGKN di Basilea alla fine di settembre 2016. Nell’intervista, il Prof. Sandor spiega ulteriormente gli aspetti attuali della cefalea indotta da farmaci (MOH) e cosa contraddistingue il programma di riabilitazione Zurzach per la cefalea cronica.
Prof. Sandor, il mal di testa è un disturbo comune, oggi è più frequente? Ha notato qualche differenza tra Zurigo, dove lavorava, e Baden, dove lavora oggi?
Prof. Sandor:
In base alla mia esperienza personale, posso dire che probabilmente non ci sono differenze, ma non posso dimostrarlo scientificamente. Inoltre, non credo che oggi ci siano più mal di testa; l’apparente aumento è dovuto più che altro a una maggiore consapevolezza. Non si può osservare un aumento del mal di testa legato alla civilizzazione. L’emicrania è tuttavia più comune nei Paesi poveri, dove le persone vivono sotto minaccia esistenziale. L’emicrania cronica è anche più frequente nelle regioni ad alta quota, ad esempio in Perù sul Lago Titicaca.
Quando si parla di cefalea “cronica”?
L’emicrania cronica si verifica quando i giorni in cui si ha un mal di testa sono più numerosi di quelli in cui non lo si ha. Secondo i criteri di definizione della Società Internazionale delle Cefalee (IHS), la cefalea cronica è presente quando si presenta per più di 15 giorni al mese per un periodo superiore a tre mesi [1].
Esistono anche dei sottotipi, che vengono trattati in modo specifico?
Sì, cronico dice solo qualcosa sul decorso temporale, ma nulla sul tipo di cefalea. L’IHS ha definito i criteri per la diagnosi di cefalea (criteri ICHD-3 beta) e distingue in particolare tra i disturbi primari della cefalea, come l’emicrania e la cefalea di tipo tensivo, tra gli altri, e i disturbi secondari della cefalea. Questo include la cefalea da uso eccessivo di farmaci. Sia la cefalea tensiva che l’emicrania possono essere croniche, così come la cefalea a grappolo, rara ma spesso molto debilitante. Mentre nella cefalea a grappolo si applica una definizione diversa per il criterio “cronico”.
Il tipo di cefalea è sempre decisivo per la terapia, non il fatto che la cefalea sia episodica o cronica. I farmaci o le misure sono diversi per la cefalea tensiva e l’emicrania, ad esempio.
Con quale frequenza vede i pazienti con cefalea da uso eccessivo di farmaci (MOH)?
Ogni settimana – i pazienti del MOH vengono da noi sempre più spesso. Trattiamo circa 80 dei pazienti più gravemente colpiti all’anno. Nel frattempo, il nostro programma si è affermato come offerta nei circoli professionali [2].
La MOH è relativamente comune nella popolazione (1-2%), ma di solito le condizioni non sono abbastanza gravi da richiedere un trattamento ambulatoriale.
Perché avviene, come procede un tipico processo di cronificazione?
Il limite “magico” per il MOH è l’uso di farmaci antidolorifici acutamente efficaci per più di dieci giorni al mese. Se questa frequenza di assunzione viene superata per un lungo periodo di tempo, si verifica un’alterazione della funzione del sistema di elaborazione del dolore, che alla fine porta al mal di testa cronico.
È anche una questione di dosaggio?
Non proprio, in realtà è una questione di frequenza di assunzione. Non si devono superare in nessun caso i dieci giorni di assunzione al mese.
Quali sono gli antidolorifici più comuni e quali dovrebbero essere evitati a tutti i costi? Gli oppiacei hanno un ruolo?
Gli oppioidi e i farmaci oppiacei sono generalmente controindicati per il mal di testa. In definitiva, però, tutti gli antidolorifici comuni, compresi quelli da banco, possono portare alla MOH.
Ci sono alcune strutture di personalità che predispongono alla MOH?
Esiste una letteratura che dimostra che un certo tipo è più incline alla MOH, ma in linea di principio chiunque può scivolare in questa dipendenza. Nella nostra società è molto importante “funzionare”, “partecipare” alla vita lavorativa e alla vita privata. Le persone usano tutto ciò che è alla loro portata per poter agire senza dolore. I pazienti MOH non sono tossicodipendenti nel vero senso della parola. In realtà sono molto orientati alla soluzione per affrontare la loro sofferenza. Vogliono poter lavorare, adempiere ai loro doveri nella vita privata e nella famiglia. L’uso frequente di antidolorifici acuti è un circolo vizioso con conseguenze significative. Si tratta di un uso eccessivo, ma non di una dipendenza.
Alla RehaClinic di Bad Zurzach, offrono un programma di riabilitazione specifico per i pazienti affetti da cefalea, il “Programma Cefalea Zurzach” ZKP. Quali elementi sono più importanti?
Il programma prevede la sospensione acuta di farmaci efficaci per il mal di testa, seguita da una riabilitazione specifica per il mal di testa, nel senso di un’assistenza integrata in collaborazione con un ospedale per acuti. Si basa su elementi basati sull’evidenza e dura da due a tre settimane. Di norma, il primo passo è il ricovero in un ospedale per acuti. Dopo cinque giorni, i pazienti si trasferiscono allo ZKP di Bad Zurzach e inizia la vera e propria riabilitazione specializzata in cefalee. Il programma standard comprende fisioterapia, massaggio medico, allenamento alla resistenza, tecniche di rilassamento, supporto psicologico del dolore ed eventualmente agopuntura. La composizione del programma di trattamento individuale è adattata alla necessità medica e all’individuo [3].
Quando consiglia assolutamente il ricovero, quando invece è possibile una terapia di astinenza ambulatoriale?
Se la vita del paziente è gravemente compromessa e non può più partecipare alla vita professionale o privata – in questi casi si passa immediatamente al ricovero. Ha anche senso che un paziente ottenga un periodo di riposo dopo tentativi di astinenza non riusciti o se la malattia dura da molto tempo e il paziente soffre molto, o se sono presenti comorbidità come la depressione e l’ansia. Per quei pazienti che sono stati messi fuori gioco da una cefalea da uso eccessivo di farmaci e non possono più adempiere ai loro obblighi professionali e privati, a mio avviso è appropriato un trattamento completo.
Esiste una ricerca su ciò che accade durante la “crisi di astinenza”?
Con le moderne tecniche di imaging (morfometria voxel-based, basata sulla risonanza magnetica), siamo stati in grado di mostrare un effetto della nostra terapia. La MOH mostrava anomalie strutturali nelle strutture di ricompensa neuronale prima della terapia, che venivano invertite dalla terapia [4]. Coinvolgevano la corteccia orbitofrontale e le strutture striatali e mostravano un modello simile a quello visto nei pazienti con abuso di sostanze. Le indagini neuropsicologiche sulle funzioni assegnate alla corteccia orbitofrontale sono compatibili con questi risultati [4].
Qual è la prognosi per l’astinenza nella MOH e c’è un rischio di ricaduta?
Circa il 70% dei nostri pazienti passa da un mal di testa quotidiano a meno di 15 giorni di mal di testa al mese. Da “quotidiano” a “meno di 15 giorni al mese” di solito significa molto nella percezione soggettiva. Non siamo ancora in grado di dire nulla sul rischio di ricaduta, poiché mancano ancora dati significativi, ma sembra essere sorprendentemente basso.
Quali regole generali vengono impartite ai pazienti del MOH?
L’approccio riabilitativo comprende anche il chiarimento della domanda “cosa mi sta facendo il mal di testa?”. È importante che i pazienti, sia che soffrano di emicrania che di cefalea tensiva, siano in grado di accettare il proprio mal di testa e di imparare a convivere con la propria condizione. Tuttavia, non appena si ha di nuovo bisogno di antidolorifici per otto o più giorni al mese, si tratta di un segnale di allarme e si dovrebbe consultare urgentemente un neurologo o uno specialista in cefalee. È essenziale che sia i pazienti che gli operatori sanitari siano realistici nell’affrontare il problema.
Il MOH esiste già nei bambini?
Sì, succede, ma è molto, molto raro. Una risposta più precisa può essere data dai pediatri che occasionalmente riportano questi casi. La maggior parte di loro proviene da “famiglie di emicranici” e i figli spesso prendono i farmaci dei genitori.
Grazie mille per l’intervista.
Intervista: Susanne Schelosky
Letteratura:
- www.ihs-klassifikation.de
- Find NL, et al: Consorzio COMOESTAS: Cefalea da uso eccessivo di farmaci in Europa e America Latina: caratteristiche demografiche e cliniche generali, percorsi di riferimento e distribuzione nazionale degli antidolorifici in uno studio descrittivo, multinazionale e multicentrico. J Dolore da cefalea. 2016; 17: 20.
- www.rehaclinic.ch
- Riederer F, et al.: La diminuzione del volume della materia grigia nel mesencefalo è associata alla risposta al trattamento nella cefalea da uso eccessivo di farmaci: possibile influenza della corteccia orbitofrontale. J Neurosc 2013; 33(39): 15343-15349. 7.
InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2017; 15(1): 34-36
