Cosa vuole il paziente?

La “medicina personalizzata” è quasi una parola d’ordine al momento. Ma non riguarda solo il lato genetico della medicina. Anche la considerazione dei concetti (inter)soggettivi di malattia e la comunicazione centrata sul paziente sono diventati parte integrante della pratica quotidiana.

Prendere in considerazione i tratti della personalità individuale è importante anche nel contesto clinico e può contribuire in modo decisivo al successo della conversazione e della gestione del paziente [1]. “I tratti della personalità determinano le circostanze in cui una persona diventa sensibile a certe malattie, come reagisce ad esse, come si forma il rapporto con il medico (cioè come si svolge la conversazione con lui), come mette in pratica i suggerimenti, come guarisce dalla malattia o meno”, dice il leader della conferenza, il Prof. Roland von Känel, MD, primario di medicina psicosomatica, psichiatria e psicoterapia presso la Clinica Barmelweid.

Il Prof. Dr. med. Rainer Schäfert, professore strutturale e primario di psicosomatica presso l’Università e l’Ospedale Universitario di Basilea, ha approfondito uno di questi aspetti, ossia il rapporto medico-paziente. Mentre la medicina centrata sulla malattia/organo illumina principalmente la dimensione biologica di una malattia in modo differenziato e si rivolge ai risultati oggettivi, la medicina centrata sul paziente cerca di costruire un ponte con la condizione soggettiva e quindi di percepire la persona non solo a livello biologico, ma anche psicologico e sociale, cioè come un insieme. L’assistenza centrata sul paziente può essere concettualmente compresa in cinque dimensioni [2]:

• Secondo la prospettiva bio-psico-sociale, la seguente forma
• il paziente come soggetto,
• ma anche il medico come soggetto insieme a un
• Alleanza terapeutica con
• potere e responsabilità condivisi.

Rapporto medico-paziente

Mentre il precedente modello paternalistico medico-paziente affidava ancora la maggior parte delle decisioni al medico e si aspettava la compliance del paziente, dagli anni ’90 è diventato sempre più prevalente il modello partecipativo con un processo decisionale condiviso e un paziente che aderisce in modo ottimale – negli ultimi tempi anche parzialmente sostituito da un modello informativo orientato al consumatore, dove il medico assume esclusivamente il ruolo di esperto, fornisce al paziente (o ‘cliente’) informazioni, lo consiglia e lascia a lui le decisioni (anche difficili) (il che può portare a richieste eccessive da parte del paziente).

Il passaggio alla partecipazione richiede un paziente che sia disposto e capace di partecipare in modo attivo e comunicativo al nuovo stile di trattamento. Almeno la volontà sembra esserci: Secondo grandi sondaggi, una buona metà dei pazienti in Germania preferisce lo stile partecipativo. Anche gli intervistati scandinavi [3] raccomandano i medici di base soprattutto se li coinvolgono nelle loro decisioni sui trattamenti medici, li ascoltano, si interessano alla loro situazione personale, rendono facile parlare dei problemi e li sostengono nel gestire i sentimenti legati alla salute. Ma non solo: sono importanti anche un’informazione completa, un esame fisico approfondito e un approccio competente, una chiara definizione degli obiettivi e una buona preparazione nel contesto delle visite.

Entrambe le competenze, una più biomedica e una incentrata sul paziente, sono di conseguenza desiderate e si completano a vicenda.

Come comunico con il mio paziente?

La comunicazione come campo di attività e specchio della relazione medico-paziente deve contenere entrambi gli aspetti, la prospettiva medico-centrica e quella paziente-centrica [4,5]. “È importante essere in grado di utilizzare gli approcci in modo complementare e competente quando si parla con il paziente”, ha detto. La tecnica medico-centrica comprende chiare indicazioni sulla struttura temporale, organizzativa e tematica dell’intervista, nonché domande mirate e chiuse. La narrazione tende ad essere inibita, si tratta di verificare le ipotesi. La tecnica centrata sul paziente comprende pause intenzionali, contatto visivo, ripetizione, rispecchiamento delle emozioni e riassunto. La narrazione è incoraggiata, le ipotesi vengono generate insieme (Tab. 1). “Quando si passa da una modalità all’altra, le redini vengono metaforicamente consegnate all’interlocutore, il che ovviamente comporta un certo pericolo, poiché non si sa dove ci porterà il nuovo conducente della carrozza”, ha spiegato il Prof. Schäfert.

Può passare da una comunicazione centrata sul medico a una comunicazione centrata sul paziente stabilendo deliberatamente un contatto visivo e facendo delle pause, ponendo domande aperte e ascoltando attivamente. “A proposito, una domanda aperta di solito è sufficiente (quindi non lo è: più sono, meglio è). Questo è già un forte invito al paziente, che di solito viene utilizzato”, ha elaborato l’esperto.

Il ritorno alla prospettiva centrata sul medico si ottiene riassumendo ciò che è stato detto, annunciando il cambiamento e chiedendo il consenso, per poi passare a domande più mirate e chiuse. Questo può essere necessario anche se il paziente non ha alcuna familiarità con l’area, prende una deviazione troppo grande o “scappa con i cavalli” (per restare alla metafora del cocchiere), cioè si verificano emozioni molto forti, disperazione pronunciata o dissociazione.

La comunicazione centrata sul paziente è efficace?

“In questo contesto, temo di dover mettere un po’ di freno alle cose: Infatti, mentre l’approccio incentrato sul paziente ha un senso intuitivo ed è arricchente, la base delle prove è complessa: i corsi di formazione sulla comunicazione, anche i programmi più brevi, hanno successo nell’addestramento delle tecniche di conversazione [6], ma finora sono stati riscontrati risultati contrastanti per quanto riguarda la soddisfazione del paziente o i risultati sulla salute [6]. Una formazione di specializzandi e tirocinanti in infermieristica sulla comunicazione relativa all’assistenza di fine vita ha persino portato a un aumento della depressione a livello del paziente – forse perché la competenza terapeutica dei candidati non era sufficiente ad assorbire le emozioni che si presentavano [7]. Dopotutto, i limitati dati raggruppabili della revisione Cochrane sulla comunicazione centrata sul paziente mostrano piccoli effetti positivi sullo stato di salute [6] e il suo utilizzo nei pazienti con IBS ha anche portato a miglioramenti significativi della gravità dei sintomi e della qualità di vita [8].

Le insidie della medicina personalizzata

“La genetica come cavallo di battaglia della medicina personalizzata si sta sviluppando immensamente e sta assumendo un ruolo sempre più importante nella pratica quotidiana – un esempio impressionante è l’oncologia”, ha detto il Prof. Andreas Papassotiropoulos, MD, del Dipartimento di Neuroscienze Molecolari dell’Università di Basilea, introducendo il suo intervento. “Stiamo vivendo una rivoluzione nelle scoperte genetiche e biologiche, che possono ovviamente essere correlate con i risultati clinici – proprio come tutto nella ricerca medica è in realtà correlativo. Tuttavia, bisogna fare attenzione a ciò che si correla e alle conclusioni che se ne traggono”. Da un lato, il fenotipo che si vuole correlare a determinati geni è decisivo. La ricerca di un gene per il costrutto estremamente complesso “religiosità” (nel senso di un tratto della personalità), per esempio, sembra essere un’applicazione senza senso. D’altra parte – e questo equivoco si verifica spesso – la separazione tra le statistiche di gruppo e l’individuo è centrale. “Purtroppo, questa differenza è molto difficile da comunicare”, ha detto l’oratore. Ma immaginiamo, ad esempio, di utilizzare l’età e il sesso, che sono risultati fattori di rischio statisticamente significativi per la demenza di Alzheimer in un gruppo abbastanza ampio, per prevedere il rischio di Alzheimer di una singola persona. Naturalmente, questi fattori di rischio sono altamente significativi, ma ciò non significa che possano davvero discriminare bene nella clinica. Per farlo, abbiamo bisogno di un metodo come l’analisi ROC, che distingue un buon test con una “area sotto la curva” (AUC) del 90% da uno scadente con una AUC del 65%. Per rimanere all’esempio precedente: anche se si aggiunge la componente genetica dell’AD, cioè l’APOE, come ulteriore fattore di rischio statisticamente significativo – o addirittura tutti i loci genetici noti associati all’AD, la discriminazione clinica nell’individuo, cioè la previsione del rischio individuale, rimane carente [9].

“Le previsioni basate su tali studi, come quelle effettuate commercialmente da 23andMe, non solo sono divertenti (ad esempio, 23andMe prevede il proprio tipo di cerume), ma nascondono un pericolo reale, ad esempio quando pretendono di essere in grado di prevedere il rischio individuale di suicidio o di depressione – e lo promuovono nel senso di una ‘profezia che si autoavvera’. In effetti, abbiamo sperimentato in prima persona l’applicazione errata dei risultati di tali studi, per così dire, quando ho notato che il nostro studio sulla proteina KIBRA [10], che è associata alle prestazioni di memoria, è stato utilizzato da 23andMe per prevedere le prestazioni di memoria individuali nei clienti paganti – il che è, ovviamente, altamente non scientifico e quindi problematico”.

Fonte: 3° Simposio svizzero di psicosomatica, 1 settembre 2017, Zurigo.

Letteratura:

1. Adler R, Hemmeler W: Anamnesi ed esame fisico. Terza edizione. Gustav Fischer Verlag, Stoccarda 1992.
2. Mead N, Bower P: Soc Sci Med 2000 Oct; 51(7): 1087-1110.
3. Vedsted P, Heje HN: Scand J Prim Health Care 2008; 26(4): 228-234.
4. Langewitz W: Comunicazione centrata sul paziente. In: Adler RH, et al. (ed.): Uexküll. Medicina psicosomatica. Modelli teorici e pratica clinica. Monaco di Baviera, Elsevier, Urban & Fischer, Monaco di Baviera 2011; 338-347.
5. Schaefert R, Hausteiner-Wiehle C: Raccolta di anamnesi. In: Rief W, Henningsen P (eds.). Psicosomatica e medicina comportamentale. Un’introduzione alla medicina psicosomatica e alla psicologia della salute. Schattauer, Stoccarda 2015; 296-312.
6. Dwamena F, et al: Cochrane Database Syst Rev 2012 Dec 12; 12: CD003267.
7. Curtis JR, et al: JAMA 2013; 310(21): 2271-2281.
8. Kaptchuk TJ, et al: BMJ 2008; 336(7651): 999-1003.
9. Seshadri S, et al: JAMA 2010; 303(18): 1832-1840.
10. Papassotiropoulos A, et al: Science 2006; 314(5798): 475-478.

InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2017; 15(5): 37-39