La terapia ponte con glucocorticoidi (GC) come parte temporanea del trattamento iniziale dell’artrite reumatoide (RA) aiuta a sopprimere rapidamente l’attività della malattia. Tuttavia, si sospetta che i pazienti che hanno ricevuto il bridging prendano più GC nel corso successivo rispetto ai non bridgisti. I ricercatori olandesi hanno voluto scoprire se si tratta di un fatto o di un mito.
I glucocorticoidi (GC) e il bridging GC sono stati oggetto di discussione per decenni. Anche le linee guida internazionali su questo argomento non sono attualmente uniformi, ha dichiarato Lotte van Ouwerkerk, Dipartimento di Reumatologia, Centro Medico Universitario di Leiden, Paesi Bassi [1]: Le raccomandazioni EULAR del 2022 raccomandano l’uso di csDMARDs (preferibilmente MTX) per il trattamento dei pazienti con RA all’inizio. Si potrebbe prendere in considerazione un ponte con il GC (orale o parenterale). Tuttavia, il tapering e l’interruzione del bridging con GC sono raccomandati non appena clinicamente possibile (preferibilmente entro tre mesi). L’attenzione è rivolta alla rapida soppressione dell’attività della malattia. Al contrario, la linea guida ACR 2021 non raccomanda la GC bridging come terapia iniziale, a causa del rischio di eventi avversi e delle preoccupazioni sull’uso a lungo termine. Tuttavia, si tratta di una raccomandazione condizionale basata sull’opinione di esperti.
Per ottenere maggiore chiarezza, van Ouwerkerk e il suo gruppo di ricerca hanno prima condotto una revisione sistematica della letteratura e una meta-analisi per determinare ciò che si sa sull’uso a lungo termine dei glucocorticoidi dopo il bridging con la GC. Hanno scoperto che non erano disponibili studi osservazionali con informazioni sufficienti sul bridging della GC. Ci sono stati dieci studi clinici con GC bridging in almeno un braccio di studio, che hanno mostrato che il 10% dei pazienti stava ancora assumendo o tornando al GC dopo 24 mesi.
Risultati contraddittori
In una seconda fase, gli scienziati hanno poi avviato una meta-analisi IPD (riquadro) . Hanno utilizzato i dati di sette studi clinici precedentemente identificati attraverso la ricerca sistematica della letteratura: I pazienti che hanno iniziato il bridging con il GC (in media 35 settimane) avevano meno probabilità di assumere ancora un GC dopo il bridging (0,18) e sono diminuiti nel tempo dopo due anni (0,07). Tuttavia, altre ricerche suggeriscono che dopo che i bridgisti smettono di farlo, continuano a usare più GC dei non bridgisti.
| Dati del singolo paziente IPD sta per Dati individuali del paziente. Una meta-analisi IPD è un tipo speciale di meta-analisi in cui vengono utilizzati i dati grezzi, cioè i dati del singolo paziente, e non i dati aggregati come in una meta-analisi normale. L’analisi di regressione a effetti misti con il braccio di studio come effetto casuale viene utilizzata per correggere le ovvie differenze tra i disegni di studio. |
Per scoprire cosa è veramente vero, van Ouwerkerk et al. l’uso di GC dopo una fase ponte tra i pazienti con RA in studi clinici randomizzati che hanno iniziato con una fase ponte iniziale di GC oppure no.
L’endpoint primario della loro meta-analisi IPD era l’uso di GC orale a 12, 18 e 24 mesi dall’inizio dello studio. Gli endpoint secondari erano
- la dose media orale cumulativa di GC (con e senza bridging) fino al mese 24,
- l’uso continuo (≥3 mesi) di GC (sì/no) in qualsiasi momento tra la fine del piano ponte e il mese 24, il numero di ricadute (aumento DAS28 >1,2 o ∆DAS28 >0,6 e ≥3,2 all’ultima visita),
- del DAS28 nel tempo e
- il numero di modifiche del DMARD (aggiunta di un DMARD o passaggio da un DMARD all’altro).
L’ultimo punto è stato di particolare interesse per gli scienziati, perché i cambi di DMARD possono essere un peso per i pazienti e probabilmente si risparmiano anche i costi se il DMARD non deve essere cambiato così spesso.
Differenza significativa, ma solo nel primo anno.
Tre dei sette studi (BeSt, CareRA e COBRA) comprendevano almeno un braccio di studio con GC bridging più csDMARD e un braccio di studio con csDMARD ma senza GC bridging. Sono stati inclusi in totale 625 pazienti, di cui il 40% (n=252) è stato randomizzato alla GC bridging. Tutti e 3 gli studi hanno iniziato con un trattamento ponte con GC a una dose elevata di 60 mg/die o 30 mg/die, che è stata rapidamente ridotta a una dose di mantenimento più bassa (Tabella 1). I bracci non di collegamento degli studi hanno utilizzato MTX o sulfasalazina (SSZ) come monoterapia.
I risultati hanno mostrato che i pazienti bridgisti hanno usato significativamente più GC dopo 12 mesi rispetto ai non bridgisti (OR 3,3). Sebbene ci fosse ancora una differenza dopo 18 e 24 mesi, non era più significativa (Fig. 1). Il valore DAS28 è diminuito in modo significativamente più rapido nel gruppo GC bridging nei primi sei mesi. Successivamente, tuttavia, i gruppi convergono (Fig. 2). La dose cumulativa media di GC dopo 24 mesi, senza considerare i regimi ponte iniziali, non differiva significativamente tra i gruppi (365 mg; 95% CI -62; 793). Tuttavia, se si include il periodo di transizione, c’è una differenza significativa nella dose cumulativa media di GC tra i gruppi, con i partecipanti alla transizione che utilizzano più GC (2889 mg; 95% CI 1812; 3967; ciò corrisponde a una differenza di 4 mg al giorno per due anni). I bridger hanno anche assunto il GC più a lungo dopo la fase bridging, ma hanno richiesto un minor numero di modifiche del DMARD (IRR 0,59; 95% CI 0,38; 0,94).
I reumatologi hanno anche effettuato un’analisi di sensibilità che includeva solo i pazienti dello studio CareRa con un rischio elevato di prognosi infausta e si basava su ACPA, fattore reumatoide e DAS28. L’analisi di sensibilità ha mostrato risultati simili a quelli dell’analisi principale, solo che le modifiche dei DMARD non sono più significativamente diverse.
“Vediamo i benefici del bridging con glucocorticoidi, con un miglioramento clinico più rapido nei primi sei mesi e un minor numero di modifiche del DMARD nel tempo”, conclude van Ouwerkerk. Tuttavia, a volte l’interruzione può essere ritardata. Dopo l’assunzione iniziale di GC, non ci sono stati ulteriori effetti dei glucocorticoidi a partire dal primo anno. Al termine dei periodi ponte, non ci sono state differenze nel punteggio medio DAS28, nel numero di recidive della malattia (secondo la definizione dello studio) o nella dose cumulativa di glucocorticoidi dopo la fase ponte, ma i pazienti ponte hanno avuto un declino più rapido del punteggio DAS28 nei primi sei mesi (durante la fase ponte).
Fonte:
- van Ouwerkerk L: Vortrag «Initial glucocorticoid bridging in rheumatoid arthritis: does it affect glucocorticoid use over time?»; EULAR 2023, Mailand, 2.6.2023 (online).
InFo RHEUMATOLOGIE 2023; 5(2): 28–30
