I pazienti con colite ulcerosa e morbo di Crohn che si sottopongono a colonscopie di sorveglianza riducono significativamente il rischio di morire di cancro del colon-retto. La videoendoscopia a luce bianca (WLE) è ancora considerata lo standard, ma si sono affermate anche altre procedure. Un esperto dell’Ospedale Cantonale di San Gallo ha fornito informazioni sui vantaggi e gli svantaggi dei diversi metodi.
La cromoendoscopia (CE), in cui viene spruzzata della vernice (solitamente blu), può migliorare il contrasto tra la mucosa normale e quella patologicamente evidente in questo modo, ha spiegato il Prof. Dr. Jan Borovicka, Capo del Dipartimento di Endoscopia, Clinica di Gastroenterologia/Epatologia, Ospedale Cantonale di San Gallo. Tuttavia, uno studio pubblicato nell’ottobre 2020 dallo Swiss IBD Cohort Study Group guidato da Giulia Santi dell’Università di Losanna [1] ha rilevato che su 309 colonscopie eseguite, solo 23 (7,4%) sono state effettuate con la cromoendoscopia. Anche la cromoendoscopia virtuale, con il 15,5%, è utilizzata molto meno frequentemente dai gastroenterologi di quanto si possa pensare. Nonostante le attuali raccomandazioni internazionali, un numero significativo di pazienti non riceve un monitoraggio endoscopico adeguato, sottolinea il Prof. Borovicka. Secondo lui, un maggiore uso della cromoendoscopia, il monitoraggio del tempo di prelievo e un’adeguata preparazione intestinale migliorerebbero la qualità dello screening del CRC. L’adesione alle linee guida di screening e la qualità endoscopica devono essere promosse e standardizzate di conseguenza.
Biopsia: casuale o mirata?
Una domanda chiave: le biopsie casuali sono ancora utili per rilevare la neoplasia nei pazienti con IBD sottoposti a colonscopia di sorveglianza con cromoendoscopia? In un ampio studio [2] su 1000 pazienti con IBD (495 con colite ulcerosa, 505 con malattia di Crohn) a rischio di neoplasia, la cromoendoscopia con biopsie mirate e la rimozione endoscopica di lesioni resecabili hanno individuato la maggior parte dei pazienti con neoplasia. La percentuale aggiuntiva di pazienti con neoplasie rilevate solo da biopsie incidentali era di circa il 15%. Il rilevamento della neoplasia mediante biopsie casuali è stato associato a un’istologia personale di neoplasia, a una concomitante colangite sclerosante primaria (PSC) e a un colon tubolare. La probabilità di trovare neoplasie attraverso biopsie casuali è quasi nulla nei pazienti che non hanno questi tre fattori di rischio – il che rappresenta la maggioranza dei pazienti, ha detto l’esperto.
La maggioranza dei gastroenterologi svizzeri non ricorre al blu di metilene o al carminio d’indaco – il motivo (probabile) dello scetticismo: richiede tempo ed è difficile da interpretare. Tuttavia, le linee guida SURFACE per l’uso della cromoendoscopia nella colite ulcerosa (CU), che sono ancora valide (Tab. 1), risalgono al 2004 e già all’epoca consigliavano il rilevamento con i coloranti.
CE contro WLE
Nonostante le tecniche di imaging avanzate come l’imaging ad autofluorescenza (AFI), l’imaging a banda stretta (NBI), la WLE ad alta definizione o il CE, gli endoscopisti specializzati non riescono a identificare in modo affidabile le lesioni displastiche.
La cromoendoscopia ad alta risoluzione può essere superiore all’endoscopia a luce bianca ad alta risoluzione nel monitoraggio della malattia infiammatoria intestinale, ma l’endoscopia a luce bianca ad alta risoluzione è ancora lo standard. Questo è stato dimostrato anche da uno studio svedese [4], in cui 305 pazienti con CU o malattia di Crohn sono stati sottoposti a colonscopia. Le lesioni displastiche sono state trovate in 17 pazienti con HD-CE e in 7 pazienti con HD-WLE (p=0,032). Il 20% di questi pazienti con displasia è stato identificato solo attraverso l’analisi di biopsie casuali. 3 pazienti (33%) avevano la PSC.
I ricercatori hanno quindi concluso che la cromoendoscopia HD era superiore all’endoscopia a luce bianca HD, quando entrambe venivano eseguite con il prelievo di biopsie casuali per rilevare la displasia mediante la colonscopia. Ma l’HD-WLE è ancora una buona opzione, dice il Prof. Borovicka. Tuttavia, ha anche sottolineato che, a causa della rarità della displasia, sono necessari studi con popolazioni di pazienti più ampie per poter fare affermazioni più valide.
La società professionale raccomanda l’uso di routine
L’esperto ha concluso facendo riferimento alle raccomandazioni della Società Europea di Endoscopia Gastrointestinale (ESGE) per l’individuazione e la differenziazione della neoplasia colorettale nella malattia infiammatoria intestinale, la cui ultima versione è stata pubblicata nel 2019.
In esso, l’ESGE raccomanda l’uso di routine della cromoendoscopia pancreatica a base di coloranti o della cromoendoscopia virtuale con biopsie mirate per la sorveglianza della neoplasia nei pazienti con colite di lunga durata quando si trovano in una fase di quiescenza della malattia (raccomandazione forte, evidenza moderata). Al contrario, una biopsia incidentale a quattro quadranti può essere omessa se l’attività della malattia è tranquilla (raccomandazione forte, evidenza forte).
La società professionale suggerisce anche che nei pazienti ad alto rischio con un’anamnesi personale (neoplasia del colon, colon tubulare, strozzature, PSC) le biopsie mirate per via cromoendoscopica possono essere combinate con biopsie casuali a quattro quadranti ogni 10 cm nel colon, ma c’è solo una debole raccomandazione e una bassa evidenza per questo.
Messaggi da portare a casa
- I tumori associati alla colite hanno una patogenesi diversa rispetto al cancro colorettale sporadico.
- Le biopsie mirate solo con la colonscopia ad alta risoluzione sono attualmente la tecnica di scelta.
- Nei pazienti con PSC, istologia di neoplasia del colon o colon tubulare, si devono aggiungere biopsie casuali.
- La cromoendoscopia virtuale non ha alcun valore aggiunto rispetto alla colonscopia di sorveglianza (nessun beneficio aggiuntivo rispetto alla sola luce bianca ad alta risoluzione o alla cromoendoscopia ad alta risoluzione).
Congresso: IBDnetTalk, 17.03.2022
Letteratura:
- Santi G, Michetti P, Froehlich F, et al: Aderenza alle raccomandazioni e qualità della sorveglianza endoscopica del cancro colorettale nella colite ulcerosa di lunga durata. Inflamm Intest Dis 2021; 6: 25-31; doi: 10.1159/000511010.
- Moussata D, Allez M, Cazals-Hatem D, et al: Le biopsie casuali sono ancora utili per individuare la neoplasia nei pazienti con IBD sottoposti a colonscopia di sorveglianza con cromoendoscopia? Gut 2018; 67(4): 616-624; doi: 10.1136/gutjnl-2016-311892.
- Rutter M, Bernstein C, Matsumoto T, et al: Aspetto endoscopico della displasia nella colite ulcerosa e ruolo della colorazione. Endoscopia 2004; 36(12): 1109-1114; doi: 10.1055/s-2004-826049.
- Alexandersson B, Hamad Y, Andreasson A, et al: La cromoendoscopia ad alta definizione è superiore all’endoscopia a luce bianca ad alta definizione nella sorveglianza delle malattie infiammatorie intestinali in uno studio randomizzato. Clin Gastroenterol Hepatol 2020; 18(9): 2101-2107; doi: 10.1016/j.cgh.2020.04.049.
PRATICA GP 2022; 17(5): 28-29
