La terapia della psoriasi è stata notevolmente ampliata negli ultimi anni. Nuove sostanze entrano costantemente nel mercato. Il carcinoma a cellule di Merkel, invece, è un tumore cutaneo raro con una prognosi infausta. Le notizie positive sono rare qui. Il Congresso AAD è stato dedicato a entrambe le condizioni.
Rispetto al melanoma, il carcinoma a cellule di Merkel è molto più raro. Tuttavia, questo tumore primario maligno della pelle è altamente aggressivo e in molti casi fatale, motivo per cui non deve essere assolutamente dimenticato. Soprattutto perché l’incidenza sta aumentando in modo allarmante, secondo un nuovo studio presentato al congresso e in parallelo su JAAD [1].
Nelle fasi iniziali, il carcinoma a cellule di Merkel può ancora essere trattato con relativo successo (chirurgia, radioterapia). Tuttavia, la crescita e le metastasi progrediscono rapidamente e, sebbene le immunoterapie odierne contro PD-1/PD-L1 abbiano portato progressi significativi rispetto alla sola chemioterapia in passato (Avelumab, Bavencio® è stato approvato in Svizzera dal 2017), il carcinoma a cellule di Merkel metastatico progredisce ancora spesso in modo fatale in un tempo relativamente breve. La diagnosi precoce è quindi fondamentale. A differenza del melanoma, il tumore non si presenta come una macchia scura, ma piuttosto come una lesione nodulare solida di colore rosso, viola o pelle, che cresce in modo relativamente rapido ed è altrimenti asintomatica. Tuttavia, la presentazione può variare. I relatori del congresso hanno fatto riferimento allo schema AEIOU (panoramica 1) [2]. Quasi il 90% dei carcinomi primari a cellule di Merkel soddisfa tre o più di questi criteri. Una biopsia è quindi giustificata se c’è una combinazione di segni.
Come altri tumori della pelle, il carcinoma a cellule di Merkel colpisce in particolare gli uomini, i caucasici, le persone di età superiore ai 50 anni e coloro che hanno avuto precedenti tumori della pelle. L’età è di grande importanza in questo caso: I tassi di incidenza per le persone tra i 60 e i 64 anni sono dieci volte più alti rispetto a quelli delle persone tra i 40 e i 44 anni – e le persone con più di 85 anni hanno dieci volte più probabilità di essere colpite. Il noto registro SEER degli Stati Uniti (SEER-18) è servito come base dei dati. I ricercatori si aspettavano un aumento (dopo tutto, anche l’incidenza del melanoma è in aumento da decenni), ma sono stati sorpresi dalla chiarezza dei risultati: negli anni dal 2000 al 2013, il numero di casi è salito alle stelle del 95% in generale (rispetto al 57% per il melanoma). Si prevede un ulteriore aumento nei prossimi anni, secondo gli autori dello studio. Già ora, i casi registrati stanno quindi aumentando più rapidamente rispetto al melanoma.
Sistema immunitario ed esposizione ai raggi UV come motivi
L’invecchiamento della società americana probabilmente darà un contributo importante in questo senso. I ricercatori sospettano che la riduzione dell’immunità in questa popolazione sia in parte responsabile dello sviluppo della malattia. Il carcinoma è associato al poliomavirus delle cellule di Merkel, che è relativamente comune sulla pelle umana e sulle superfici toccate frequentemente e non mostra alcuna associazione con altre malattie. La maggior parte delle persone esposte non sviluppa il carcinoma a cellule di Merkel. Le persone con un sistema immunitario indebolito, invece, possono essere più suscettibili.
Gli anziani hanno già un sistema immunitario più debole rispetto ai giovani (compreso un declino della funzione delle cellule B e T). A questo si aggiunge il fatto che in età avanzata sono più frequenti altre malattie, come quelle autoimmuni, o trapianti di organi che richiedono farmaci per sopprimere il sistema immunitario del paziente stesso.
Tuttavia, questa non sarà l’unica spiegazione. L’esposizione non protetta ai raggi UV è anche un fattore di rischio noto, non solo per il carcinoma a cellule di Merkel, ma per tutti i tipi di cancro della pelle. Probabilmente, la dose cumulativa di UV nel tempo gioca un ruolo in questo caso. A quanto pare, il poliomavirus delle cellule di Merkel subisce una mutazione quando viene esposto alla luce UV, che in un gran numero di casi permette al cancro di svilupparsi in primo luogo. Nel restante 20% circa dei pazienti, si presume che il tumore si sviluppi direttamente come conseguenza dell’esposizione ai raggi UV, senza che il virus sia coinvolto. Come spesso accade, si raccomandano quindi le consuete misure di protezione solare: Rimanere all’ombra, coprirsi con gli indumenti, utilizzare un’adeguata protezione solare impermeabile.
Infine, un’avvertenza: poiché la consapevolezza della malattia è probabilmente aumentata negli ultimi anni, non si può escludere con sicurezza che una parte dell’aumento dell’incidenza sia semplicemente dovuta a diagnosi/registrazioni più frequenti.
Psoriasi – Notizie sul blocco dell’interleuchina 23
Il blocco dell’interleuchina è una delle chiavi moderne della terapia della psoriasi. L’elenco degli obiettivi e dei farmaci ad essi destinati è sempre più lungo. Un anticorpo monoclonale umano che blocca selettivamente la proteina interleuchina (IL) 23 è guselkumab. Dallo scorso anno è stato approvato negli Stati Uniti e nell’Unione Europea per la psoriasi a placche da moderata a grave.
Al congresso, ci sono state notizie sull’effetto a lungo termine della sostanza. Sono stati studiati i pazienti dello studio di fase III denominato VOYAGE 2. 375 pazienti inizialmente randomizzati a guselkumab e che avevano ottenuto una risposta PASI90 alla settimana 28 sono stati randomizzati a placebo/interruzione della terapia (con un nuovo trattamento con guselkumab se il PASI peggiorava) oppure hanno continuato il trattamento con guselkumab fino alla settimana 72 in un contesto di mantenimento.
L’efficacia è rimasta in quest’ultimo gruppo fino alla settimana 72 (86% di risposta PASI90), mentre nel primo è diminuita come previsto durante questo periodo, fino all’11,5%. Dei 182 pazienti nel braccio di interruzione del trattamento, 117 sono stati sottoposti a un nuovo trattamento con guselkumab prima della settimana 72. 56 non soddisfacevano i criteri per un nuovo trattamento, cioè non mostravano un deterioramento PASI “sufficientemente” grave. Non sono stati passati di nuovo a guselkumab fino alla 72esima settimana.
Su un totale di 173 pazienti che sono stati trattati nuovamente con guselkumab dopo un’interruzione, l’87,6% ha ottenuto nuovamente una risposta PASI90 entro sei mesi. Ci sono stati nuovi segnali di sicurezza fino alla 100esima classe. Settimana zero. I dati a lungo termine sono importanti perché i medici possano valutare meglio guselkumab come opzione terapeutica, secondo gli autori dello studio. VOYAGE 2 ha dimostrato che guselkumab ha mantenuto la sua efficacia per un periodo di 72 settimane e che poteva essere reintrodotto senza grossi problemi in caso di interruzione della terapia, con una risposta rapida e robusta dopo sei mesi.
E un altro rappresentante…
Che il blocco dell’IL 23 sia un approccio promettente è stato dimostrato anche dai dati sul nuovo principio attivo risankizumab. Questo è risultato chiaramente superiore a uno dei suoi “colleghi” approvati, ossia ustekinumab, in due studi di fase III. Alla settimana 16, un numero significativamente maggiore di persone ha ottenuto una risposta PASI90 e un punteggio di 0 (“privo di”) o 1 (“minimo”) sulla Valutazione Globale Statica del Medico (sPGA) con l’agente in sperimentazione rispetto a ustekinumab.
- Nel primo studio, era del 75,3%, nel secondo del 74,8% con risposta PASI90 – rispetto al 42,0% e al 47,5% con ustekinumab.
- L’87,8% e l’83,7% hanno ottenuto una sPGA di 0 o 1 nel rispettivo studio, rispetto al 63,0% e al 61,6%.
- I valori del placebo erano, nell’ordine, dopo 16 settimane: 4,9%, 2,0% e 7,8%, 5,1%.
- La risposta era ancora significativamente superiore a quella di unstekinumab alla settimana 52 (dopo che i pazienti con placebo erano passati a risankizumab nella parte B dello studio), mentre i tassi di eventi avversi erano comparabili nei due gruppi di farmaci. L’effetto collaterale più comune con risankizumab è stato quello delle infezioni del tratto respiratorio superiore.
La differenza di efficacia è dovuta al fatto che risankizumab blocca solo l’IL 23 e non l’IL 12 come ustekinumab? Il legame più stretto, forse più lungo, con il suo bersaglio molecolare causa l’aumento dell’efficacia? Domande discusse al congresso. Inoltre, gli anticorpi che hanno come bersaglio l’IL 17, come il secukinumab (Cosentyx®), l’ixekizumab (Taltz®) e il brodalumab, sembrano essere più efficaci dell’ustekinumab. Come si comporterebbero nei confronti del nuovo rappresentante? Al momento della progettazione degli studi, questi agenti non erano ancora disponibili per il confronto, hanno osservato i presentatori dello studio. Quindi, per il momento, resta da vedere come risankizumab si inserirà esattamente nel mercato in continua crescita delle terapie per la psoriasi.
Fonte: Riunione annuale dell’Accademia Americana di Dermatologia (AAD), 16-20 febbraio 2018, San Diego
Letteratura:
- Paulson KG, et al: Carcinoma a cellule di Merkel: incidenza attuale negli Stati Uniti e aumenti previsti in base ai cambiamenti demografici. JAAD 2018; 78(3): 457-463.e2
- Heath M, et al: Caratteristiche cliniche del carcinoma a cellule di Merkel alla diagnosi in 195 pazienti: le caratteristiche AEIOU. JAAD 2008; 58(3): 375-381.
PRATICA DERMATOLOGICA 2018; 28(2): 36-39
