La sindrome di Parkinson è una delle malattie neurodegenerative più comuni. I sintomi, come le limitazioni nel controllo dei movimenti, si basano sulla perdita di cellule nervose nelle aree cerebrali colpite. Una terapia efficace per il Parkinson è complessa e deve essere adattata alle circostanze individuali del paziente.
La malattia di Parkinson è un disturbo del movimento neurodegenerativo progressivo, causato principalmente dalla perdita di neuroni dopaminergici nella substantia nigra pars compacta. Le principali manifestazioni cliniche sono acinesia, rigidità muscolare e tremore a riposo. Inoltre, spesso si verificano disturbi della postura e dei riflessi posturali. Nel decorso successivo, possono aggiungersi sintomi cognitivi e psichiatrici (Tab. 1). I neuroni SNpc colpiti prevalentemente nella sindrome di Parkinson (PS) proiettano allo striato. Come risultato della loro degenerazione, si sviluppa una carenza di dopamina. Clinicamente, la PS si manifesta quando circa il 50% dei neuroni dopaminergici della substantia nigra è scomparso, oppure il contenuto di dopamina striatale è ridotto del 70-80%. Circa 10 milioni di persone in tutto il mondo sono affette da questa malattia. In Svizzera, ce ne sono oltre 15.000 – e il numero è in aumento. Colpisce principalmente le persone di età superiore ai 65 anni, con un’incidenza e una prevalenza crescenti in età avanzata. Dopo la demenza di Alzheimer, la PS è la seconda malattia neurodegenerativa più comune.
Fondamentalmente, la malattia può essere suddivisa in quattro gruppi (Tab. 2). Nel caso della PS idiopatica più comune, le cause esatte rimangono poco chiare. Si ipotizza una combinazione di influenze genetiche, ambientali, di stile di vita ed epigenetiche. In rari casi, la malattia può essere ricondotta a un difetto genetico specifico. Finora, sono stati identificati tre geni causali del Parkinson per la PS monogenica (Tab. 3). Le modifiche più frequenti si verificano in LRRK2. Questi pazienti sono clinicamente indistinguibili dalla PS idiopatica. Se i sintomi si manifestano nei pazienti prima dei 40 anni, tuttavia, devono essere prima analizzati per verificare la presenza di cambiamenti patologici nel gene Parkin o PINK1.
Corso individuale
Il modo in cui la malattia si manifesta e la progressione variano molto da individuo a individuo. Di norma, la PS inizia in modo insidioso con sintomi che non sono sempre chiaramente differenziati. I primi sintomi tipici sono il tremore di una mano e l’aumento dei crampi, il disagio nel camminare, la svogliatezza o i disturbi del sonno. Con l’aumento della perdita di cellule, i disturbi si intensificano. I passi diventano più piccoli, i compiti di motricità fine diventano sempre più difficili e il linguaggio diventa più confuso. L’osservazione dei cambiamenti dei sintomi nel corso di un periodo di tempo è essenziale per la diagnosi, che viene fatta soprattutto clinicamente nella PS idiopatica. A tal fine, devono essere rilevabili la bradicinesia e almeno un sintomo aggiuntivo (tremore, rigore o instabilità posturale). La PS atipica viene diagnosticata anche sulla base di criteri clinici. I sintomi di allarme, come la mancata risposta a dosi elevate di L-dopa, i segni cerebellari, l’antecollo pronunciato o la disfagia marcata, sono particolarmente importanti per questo. Tuttavia, il tasso di errore è molto alto, pari al 30%. Finora, una diagnosi definitiva può essere fatta solo patologicamente, attraverso una biopsia del tessuto cerebrale. Tuttavia, per poter iniziare una terapia adeguata, sarebbe importante differenziare le diverse forme nelle prime fasi della malattia.
Gestione efficace della terapia
La terapia di un PS deve essere tempestiva, adeguata all’età ed efficiente. A seconda dell’età, della durata della malattia e della situazione sociale, devono essere trattati i disturbi motori e/o autonomici e i sintomi comportamentali. Inoltre, l’indipendenza e quindi la qualità della vita devono essere mantenute e la necessità di assistenza deve essere evitata. Si devono evitare le malattie secondarie concomitanti, le complicazioni motorie e non motorie e gli effetti collaterali dopaminergici. Ad oggi, la malattia non può essere curata. Tuttavia, i sintomi sono facilmente trattabili, soprattutto nelle fasi iniziali.
Il pilastro principale è l’intervento farmacologico. A questo scopo sono disponibili diversi farmaci, che possono essere adattati individualmente alla situazione del paziente. La levodopa (L-dopa) è considerata il gold standard. Viene assorbito dall’organismo nelle cellule nervose, dove viene convertito in dopamina. Soprattutto all’inizio della malattia, i sintomi possono migliorare in modo significativo. Nel corso, tuttavia, possono verificarsi delle fluttuazioni di usura e di accensione. In combinazione con la carbidopa, può essere somministrato direttamente nell’intestino tenue tramite una pompa. Questo mantiene costante la concentrazione del principio attivo nel sangue. La discinesia può verificarsi come effetto collaterale, la cui frequenza e gravità possono aumentare con il proseguimento del trattamento. Per i pazienti di età inferiore ai 70 anni, gli agonisti della dopamina sono quindi popolari. Possono anche compensare la mancanza di dopamina nel cervello e quindi ridurre i disturbi tipici. Come compresse a rilascio prolungato, rilasciano il principio attivo in modo uniforme nel corso della giornata. Soprattutto all’inizio del trattamento, possono verificarsi effetti collaterali come dolore addominale, nausea o sonnolenza.
Gli inibitori MAO-B o COMT vengono quasi sempre somministrati in combinazione con la L-dopa, in quanto ne prolungano l’effetto. Questi inibitori bloccano gli enzimi monoaminoossidasi-B (MAO-B) o catecol-O-metil transferasi e fanno sì che la dopamina venga scomposta più lentamente nel cervello. Poiché gli inibitori della COMT possono causare danni al fegato, è indicato un monitoraggio regolare. La morte cellulare squilibra anche la sostanza messaggera glutammato. Gli antagonisti NMDA inibiscono l’azione del glutammato in eccesso, in modo da ridurre i movimenti eccessivi come il tremore. Durante il trattamento, possono verificarsi, tra l’altro, disturbi del sonno, edema alle gambe, irrequietezza interiore o confusione. Gli anticolinergici influenzano anche le sostanze messaggere a valle della dopamina. L’acetilcolina contribuisce inoltre alla carenza di dopamina attraverso il suo eccesso. Questo smorza i tremori, riduce la rigidità muscolare e calma il sistema nervoso autonomo. Tuttavia, possono verificarsi secchezza delle fauci, bruciore di stomaco, sonnolenza, delirio e reazioni allergiche.
Misure chirurgiche e terapie concomitanti
La stimolazione cerebrale profonda ha mostrato buoni risultati in alcuni casi gravi, soprattutto quando si tratta di un tremore che può essere influenzato solo in modo inadeguato dalla farmacoterapia. Quando la funzione di un’area specifica, in profondità nel cervello, viene inibita, il risultato è un miglioramento di uno o più sintomi. Per esempio, l’inattivazione di una parte del talamo è molto efficace contro il tremore; l’eliminazione del nucleo pallido interno ha dimostrato di controllare la discinesia; e l’intervento sul nucleo subtalamico promette addirittura di migliorare tutti i sintomi motori del Parkinson. Impiantando un generatore di impulsi nel cervello, è possibile una stimolazione permanente della regione cerebrale malata. Tuttavia, questo metodo è adatto solo a una piccola percentuale di tutte le persone con Parkinson, motivo per cui la selezione dei candidati svolge un ruolo centrale. Il voltaggio utilizzato può anche causare disturbi del linguaggio e della vista, formicolio o intorpidimento e problemi di equilibrio.
Le terapie di accompagnamento devono mirare principalmente a rafforzare i muscoli e il sistema muscolo-scheletrico. La fisioterapia può aiutare a rafforzare e mantenere la mobilità, la coordinazione e l’equilibrio. Questo comporta esercizi di respirazione e stretching, allenamento della forza, allenamento dell’equilibrio e del tapis roulant, e persino l’uso di ausili per la deambulazione. Anche la terapia occupazionale, la logopedia e la consulenza psicologica possono aiutare a mantenere l’indipendenza il più a lungo possibile. Nella logopedia, ad esempio, si possono influenzare positivamente tutti i problemi di comunicazione, come la voce flebile, l’eloquio confuso, ma anche le espressioni facciali ridotte e la salivazione.
Ulteriori letture:
- Borsche M, Klein CH: La malattia di Parkinson. genetica medica 2018; 30: 267-273.
- www.swissneuro.ch/parkinsonkrankheit (ultimo accesso 16.01.2020)
- www.parkinson.ch/index.php?id=181 (ultimo accesso 16.01.2020)
- Linea guida S3 Sindrome di Parkinson idiopatica www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/030-010.html (ultimo accesso 16.01.2020)
InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2020; 18(1): 24-26
