Di cosa ha bisogno il paziente suicida?

Spesso le persone tengono per sé le intenzioni suicide. I fattori di rischio clinici e personali svolgono un ruolo, ma non sono la causa della suicidalità. L’approccio al paziente suicida consiste nell’intervista narrativa (“raccontami come si è arrivati a questo punto”). I concetti per comprendere la suicidalità acuta sono il dolore mentale e la modalità suicida (stato di emergenza legato allo stress). La procedura terapeutica deve essere discussa con il paziente. I segnali di allarme individuali e le strategie comportamentali per le crisi suicidarie devono essere elaborati e consegnati al paziente per iscritto. Il buon rapporto medico-paziente è la prevenzione più efficace.

Il grande problema della prevenzione clinica del suicidio è che molte persone suicide (uomini!) tengono per sé le loro intenzioni suicide. Dopo un suicidio, spesso si scopre che la persona in questione aveva visto un medico nei giorni e nelle settimane precedenti, non di rado anche poche ore prima del suicidio, senza che l’argomento fosse stato sollevato. Uno studio finlandese mostra che nell’ultima visita medica prima del suicidio, l’argomento viene affrontato solo nel 22% dei casi [1]. Non è raro che i pazienti in trattamento psichiatrico ospedaliero commettano un suicidio anche se hanno firmato un contratto di non suicidio [2].

Sempre più spesso, i medici esprimono il desiderio di avere scale di rischio applicabili praticamente. Purtroppo, questo non risolve il problema. Le scale di rischio possono indicare un aumento del rischio a lungo termine, ma difficilmente consentono dichiarazioni sul rischio a breve termine – anche perché i pazienti suicidi spesso negano le intenzioni suicidarie anche quando vengono interrogati direttamente. Le linee guida della Società tedesca per la prevenzione del suicidio affermano: “Non esiste una prevenzione del suicidio assolutamente sicura, anche in condizioni ottimali di assistenza e di cura. La prevenzione del suicidio può essere solo uno sforzo di tutti i gruppi professionali coinvolti nel trattamento del paziente e dipende dalla collaborazione del paziente stesso” [3]. In generale, si deve assumere un rischio acuto se non è possibile stabilire una relazione con il paziente durante l’esame (ad esempio, nel reparto di emergenza).

Fattori di rischio

I fattori di rischio più importanti che indicano un aumento del rischio di suicidio a lungo termine sono le diagnosi psichiatriche, prima fra tutte quella di depressione, seguita dai disturbi da dipendenza e dai disturbi di personalità, soprattutto con evidenza anamnestica di impulsività e aggressività. Anche i fattori personali, come le esperienze di perdita (relazioni, lavoro), i problemi psicosociali (ad esempio, l’isolamento) e le malattie somatiche giocano un ruolo. Il fattore di rischio di gran lunga più importante, tuttavia, è un precedente tentativo di suicidio. Questo aumenta il rischio di suicidio di un fattore da 60 a 100 nel lungo termine, e aumenta con ogni ulteriore tentativo di suicidio [4]. Pertanto, quando si fa l’anamnesi – anche al di fuori della psichiatria – si dovrebbe sempre chiedere di crisi mentali passate e, se necessario, di pensieri suicidi precedenti e attuali (così come fa parte della routine medica chiedere di operazioni e incidenti subiti). Dopotutto, circa il 5% della popolazione commette tentativi di suicidio, anche se il numero di coloro che hanno fatto progetti di suicidio almeno una volta nella vita è molto più alto.

Parlare di suicidalità

Per la relazione terapeutica con il paziente suicida, è utile non vedere il suicidio come un sintomo di un disturbo psichiatrico, ma – molto semplicemente – come un’azione. Non è la depressione, ma la persona stessa che si suicida. In un sondaggio condotto sui pazienti un anno dopo il tentativo di suicidio, ben il 10% ha affermato che una visita medica precedente avrebbe potuto essere d’aiuto. Di conseguenza, molte persone con tendenze suicide non si sentono “malate”. Le azioni hanno una storia, anche se non si è ancora arrivati all’atto suicida. La strada reale per valutare il rischio di suicidio è l’intervista narrativa empatica. La narrazione in questo contesto è definita come la storia che il paziente racconta a un ascoltatore attento per spiegare come si è verificata la crisi suicida.

Nella nostra consultazione speciale a Berna, abbiamo fatto l’esperienza che i pazienti sono molto capaci di spiegare la logica personale della loro crisi suicida dopo un tentativo di suicidio. È importante che la conversazione inizi con un’apertura narrativa: “Mi racconti la storia che c’è dietro a questo”. Il paziente diventa così l’esperto della sua storia, a differenza della consueta interazione medico-paziente. Il medico si trova nella posizione del ‘non sapere’, il paziente deve educarlo. D’altra parte, il medico è l’esperto quando si tratta dello stato psicologico e delle misure terapeutiche indicate.

I pazienti hanno generalmente bisogno di 20-30 minuti per raccontare la loro storia, il che significa che questo accesso al paziente è possibile anche nello studio medico. A volte può essere necessario fare delle domande aperte: “Può dire qualcosa di più su questo argomento?”. È anche possibile colmare ciò che manca in una prossima consultazione. Le domande sulla psicopatologia (ad esempio, sulla sintomatologia depressiva) possono seguire solo l’intervista narrativa, perché altrimenti è praticamente impossibile uscire dallo schema abituale del rapporto medico-paziente (il medico fa le domande).

La comprensione comune acquisita in questo modo crea una base di fiducia in cui i pazienti possono parlare apertamente della loro esperienza interiore e con cui è possibile una valutazione individuale del rischio. Solo allora è possibile discutere con il paziente l’ulteriore procedura.

Comprendere la suicidalità

Per comprendere le storie dei pazienti suicidi, sono utili i seguenti concetti di suicidalità.

Dolore mentale: Le persone che hanno tentato il suicidio riferiscono un dolore mentale insopportabile, ad esempio a causa di un’esperienza di perdita o di un grave conflitto con una persona vicina. Crisi esistenziali di questo tipo possono squilibrare completamente l’autostima di una persona, anzi la sua identità, provocando uno stato di sofferenza psicologica. Questo, a sua volta, può essere vissuto come una minaccia tale che
l’impulso a porre fine a questo stato diventa travolgente. Il suicidio appare quindi come una fuga o una redenzione da uno stato di emergenza interiore insopportabile e – apparentemente – senza speranza.

La modalità suicida: il concetto di modalità descrive uno stato psicofisico in risposta a situazioni minacciose (il cosiddetto schema lotta-fuga). Questo schema, modellato dai sintomi di stress acuto, può essere riattivato in qualsiasi momento da eventi scatenanti specifici (meccanismo on/off). La modalità suicida comprende cambiamenti nella cognizione, nell’emozione, nei sintomi corporei (sistema nervoso autonomo) e nel comportamento (suicidio come soluzione a una condizione vissuta come insopportabile). Dal punto di vista neurobiologico, la modalità suicida è un cambiamento indotto dallo stress nell’attività neuronale, simile a uno stato traumatico acuto [5]. A causa della disattivazione di alcune parti della corteccia prefrontale, la capacità di risolvere i problemi è fortemente limitata, cioè nello stato di emergenza suicida non possiamo più agire in modo ponderato, le nostre strategie abituali per affrontare i problemi non sono più disponibili. In modalità suicida, i pazienti spesso sperimentano stati dissociativi (la sensazione di non essere se stessi, in una sorta di stato di trance o agendo come in “modalità pilota automatico”). Spesso sono presenti analgesia (i pazienti non sentono dolore quando si tagliano) e un’alterazione del senso del tempo.

Misure terapeutiche e preventive

Il buon rapporto medico-paziente, basato su una comprensione condivisa della crisi suicidaria, non solo è la prevenzione più efficace, ma permette anche una valutazione molto più affidabile del rischio di suicidio a breve termine. In tempi di crisi, gli appuntamenti ravvicinati (anche se di soli 20-30 minuti), eventualmente telefonici o via e-mail, possono assumere una funzione vitale. Il rinvio a un consulente psichiatra o a un servizio psichiatrico sarà spesso necessario e dovrebbe essere discusso con il paziente in ogni caso. Potrebbe essere indicato un trattamento ospedaliero con FU (Fürsorgerische Unterbringung), ma in ogni caso dovrebbe essere spiegato al paziente. Spesso i pazienti possono anche essere convinti che il trattamento ospedaliero con FU è necessario per la loro sicurezza. Il medico ha il permesso di parlare apertamente del suo punto di vista: “Sono convinto che ci sia un futuro dopo la crisi, e vedo il mio compito come quello di assicurarmi che sopravviviate a questa crisi”.

Gli impulsi suicidi possono essere scatenati di nuovo in qualsiasi momento, anche in modo acuto – il paziente e il terapeuta devono saperlo. Pertanto, è essenziale formulare i segnali di allarme individuali e le strategie di sicurezza insieme al paziente e fornirglieli per iscritto [5,6]. In caso di suicidalità ripetuta, sono utili gli appuntamenti di controllo fissi, anche se avvengono a lunghi intervalli (“mantenere il legame con il paziente”). Ancora oggi, i medici, in particolare i medici di base e gli psichiatri, sono un “luogo sicuro” (nel senso di John Bowlby, fondatore della teoria dell’attaccamento) per molte persone, soprattutto se in passato si è instaurata una relazione terapeutica. Sapere di avere un professionista fidato alle spalle può essere una salvezza.

Farmaci

Le benzodiazepine sono utili e consentite per le tendenze suicide acute. Gli antidepressivi sono indicati e necessari per la depressione con tendenze suicide. Di solito si utilizzano gli SSRI o i triciclici (somministrati in piccole confezioni a causa della tossicità), eventualmente combinati con una benzodiazepina. Attenzione: è possibile un aumento iniziale del rischio di suicidio (in particolare un aumento dei pensieri suicidi), quindi controlli frequenti e informazioni adeguate al paziente sono fondamentali nei primi dieci giorni. È possibile una combinazione con i moderni neurolettici.

Letteratura:

1. Isometsä E, et al: L’ultimo appuntamento prima del suicidio: l’intenzione di suicidio viene comunicata? American Journal of Psychiatry 1995; 152: 919-922.
2. Busch KA, et al: Correlazioni cliniche del suicidio in regime di ricovero. Journal of Clinical Psychiatry 2003; 64(1): 14-19.
3. Gruppo di lavoro “Suicidalità e ospedale psichiatrico” della Società tedesca per la prevenzione del suicidio DGS. Prevenzione del suicidio 2011; 38(4).
4. Owens D, et al: Ripetizione fatale e non fatale di autolesionismo Revisione sistematica. Il British Journal of Psychiatry 2002; 181(3): 193-199.
5. Gysin-Maillart A, Michel K: Terapia breve dopo il tentativo di suicidio; ASSIP – Attempted Suicide Short Intervention Program – Manuale di terapia. Verlag Hans Huber, Berna 2013.
6. Gysin-Maillart A, et al: Una nuova terapia breve per i pazienti che tentano il suicidio: uno studio randomizzato e controllato di 24 mesi di follow-up del Programma di Intervento Breve sul Tentativo di Suicidio (ASSIP). PLOS Medicine 2016; 13(3): e1001968.

InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2017; 15(2): 14-16.