Le malattie del rene sono difficili da diagnosticare perché mancano di un sintomo tipico clinicamente rilevabile. In genere, una tale malattia può essere riconosciuta solo attraverso un’analisi del modello di vari segni soggettivi e oggettivamente rilevabili. Questi includono sintomi aspecifici e comuni come la pressione alta del paziente o l’intolleranza alle prestazioni.
Perché è importante diagnosticare la malattia renale in una fase precoce? Ci sono argomenti molto diversi per questo, che sono rilevanti per il paziente nelle loro diverse manifestazioni.
Si parte dal fatto che l’alterazione della funzione renale è una malattia indicatrice di un aumento del rischio cardiovascolare. Quindi bisogna fare tutto il possibile per controllare o ridurre al minimo gli altri fattori di rischio che possono essere influenzati. Naturalmente, una funzione renale compromessa è associata a un’alterazione della farmacocinetica di molte sostanze e deve quindi essere presa in considerazione in tutti gli interventi farmacologici. Le funzioni endocrine del rene hanno un effetto decisivo sull’equilibrio del calcio e del fosfato, sulla formazione del sangue e sulla pressione sanguigna, ma anche su molti altri circuiti regolatori. Sebbene l’attenta valutazione e l’aggiustamento della terapia farmacologica siano regolarmente necessari nei pazienti con compromissione della funzione renale, il medico di base può assumere importanti funzioni di controllo per molto tempo. A partire dalla compromissione cronica della funzione renale CKD 4 e inferiore, corrispondente a un tasso di filtrazione glomerulare <30 ml/min/1.73 m2 , è necessario garantire un collegamento stabile con un nefrologo.
La malattia renale può manifestarsi soprattutto senza una causa sottostante. A seconda della malattia di base, il nefrologo deve verificare se è necessario iniziare una terapia specifica in aggiunta alla terapia di supporto.
Le alterazioni renali che hanno una causa secondaria sono di particolare importanza. Può trattarsi, ad esempio, di una malattia sistemica, di una neoplasia o di un’infezione, che hanno la loro manifestazione iniziale o d’organo nel rene. In questo modo, il rene fornisce una finestra per il rilevamento di altre malattie. Un esempio di questo tipo si trova nella nostra consultazione. Un uomo viene inviato per un chiarimento sulla proteinuria con una compromissione della funzione renale di lieve entità. Una biopsia renale rivela una glomerulonefrite membranosa. Tra l’altro, si cerca una malattia maligna come causa di questa patologia, che si manifesta sotto forma di un piccolo carcinoma esofageo localizzato in situ. Questo può essere resecato in modo curativo e successivamente la funzione renale si normalizza, la proteinuria non è più rilevabile.
La terapia renale sostitutiva influisce notevolmente sulla qualità di vita dei pazienti ed è anche un’opzione terapeutica costosa. Pertanto, oltre al trattamento del deterioramento della funzione renale che si è già verificato, è necessario monitorare attentamente i gruppi a rischio ed evitare le situazioni o i fattori di rischio per l’insufficienza renale.
I collettivi a rischio sono definiti come persone o gruppi di persone che richiedono frequentemente la dialisi, cioè che hanno una riserva funzionale insufficiente per la vita rimanente. Si tratta di pazienti che nascono già con una riserva ridotta di nefroni e sono riconoscibili da un peso ridotto alla nascita. Se le donne hanno avuto una malattia ipertensiva durante la gravidanza, ad esempio la pre-eclampsia, il rischio di malattia renale che richiede la dialisi è moltiplicato. I diabetici hanno una probabilità doppia rispetto ai non diabetici di avere stenosi dell’arteria renale, con conseguenze funzionali talvolta considerevoli. Oltre alla sua funzione di indicatore di danno, la proteinuria è anche un buon parametro di progressione. All’inizio, gli studi hanno dimostrato che i pazienti con una maggiore proteinuria presentano un declino più rapido della funzione renale. Come in altri studi, è stato sorprendente che la pressione sanguigna abbia giocato un ruolo importante. E in effetti, il livello di pressione sanguigna è il fattore di progressione più rilevante. Al momento, non è ancora chiaro di quanto si debba abbassare la pressione arteriosa, ma i valori inferiori a 140 mmHg di pressione sistolica e 90 mmHg di pressione diastolica sono certamente da perseguire. Dopo che una forte riduzione della pressione arteriosa si è rivelata piuttosto controproducente in varie altre patologie, si dovrebbe evitare una riduzione rapida e aggressiva della pressione arteriosa a valori target ancora più bassi. Tuttavia, sulla base di vari studi più piccoli, non c’è nulla da dire contro una cauta riduzione controllata della pressione arteriosa al di sotto di 130/80 mmHg e forse anche più bassa, se il paziente e le aree correnti eventualmente già compromesse dal punto di vista vascolare, come il SNC, il cuore e anche i reni, rimangono sotto osservazione. Anche se una riduzione adeguata della pressione arteriosa è spesso difficile da ottenere, vale la pena per il paziente se il trattamento dialitico può essere posticipato di un solo anno. Una parte di questi 80.000 franchi svizzeri può essere investita dal medico di famiglia con il vantaggio di ridurre il rischio cardiovascolare e la mortalità derivanti da un buon controllo della pressione arteriosa.
Per motivi di sistematica, i seguenti articoli sono divisi in un capitolo sulle malattie glomerulari e uno sulle malattie tubulo-interstiziali. Non si tratta di una presentazione completa di tutte le possibili malattie renali, ma di presentare i principi di base e le differenze delle malattie di queste due importanti strutture del nefrone.
Un terzo articolo è dedicato a una malattia renale completamente diversa ma molto comune, i calcoli renali. Il 5-10% della popolazione ha un calcolo renale una volta nella vita e circa il 50% di questi ha una recidiva. Questo dimostra l’importanza di una chiarificazione mirata e di una profilassi efficace delle recidive. Andreas Pasch descrive in modo molto pratico quali pazienti affetti da calcoli renali dovrebbero essere ulteriormente chiariti, quando e in quale forma, e quali raccomandazioni dovrebbero essere date loro.
Le auguro una lettura interessante!
Cordialmente, Vostro
Prof. Dr. med. Markus Georg Mohaupt
