I sintomi cutanei, insieme al coinvolgimento articolare, sono tra gli organi più comuni del lupus eritematoso sistemico (LES). Oltre ai risultati ANA positivi, altri anticorpi sono indicativi per la diagnosi di laboratorio. Se si sospetta che i pazienti abbiano la CLE, si può utilizzare il CLASI, un breve test convalidato per valutare l’attività della malattia. Il rilevamento istologico è obbligatorio per confermare la diagnosi clinica; i test di immunofluorescenza diretta o di fotoprovocazione sono utilizzati meno frequentemente.
Il fatto che un gran numero di alterazioni cutanee specifiche e non specifiche possano essere associate al lupus eritematoso sistemico (LES) (Tab. 1) rappresenta una sfida, secondo il Prof. Luca Borradori, MD, Primario di Medicina, Dipartimento di Dermatologia, Inselspital Bern [1]. Per escludere un coinvolgimento extracutaneo, oltre all’anamnesi e all’ispezione clinica, sono indicati gli esami di laboratorio – compresi gli anticorpi antinucleari (ANA), i test di funzionalità renale e gli anticorpi antifosfolipidi. In circa il 10-15% dei casi, il lupus eritematoso cutaneo (CLE) è la prima manifestazione del LES. I pazienti devono essere informati di questo, sottolinea il relatore. L’educazione del paziente è generalmente importante per i pazienti CLE. Il test CLASI (Cutaneous Lupus Erythematosus Disease Area and Severity Index), che può essere eseguito in pochi minuti, è adatto come strumento diagnostico per la prima o la seconda consultazione. Questo punteggio clinico validato misura la presenza di eritema, desquamazione e ipertrofia da un lato e dispigmentazione, cicatrizzazione o atrofia dall’altro.
Esame istopatologico – cosa bisogna considerare?
Se le indagini cliniche supportano la diagnosi di CLE, è necessario eseguire una valutazione istologica per confermarla – sia delle lesioni tipiche che di quelle atipiche. Si riscontra una dermatite di interfaccia o una degenerazione vacuolare dello strato basale delle cellule, oppure un’infiammazione linfocitaria e perivascolare. Va ricordato che esiste anche la CLE senza un particolare coinvolgimento della zona della giunzione dermo-epidermica o della dermatite di interfaccia, spiega il Prof. Borradori [1]. Questo vale, ad esempio, per la pannicolite o il lupus di Chilblain e, naturalmente, anche per il lupus tumidus, che è accompagnato solo da infiltrati linfocitari. L’immunofluorescenza diretta viene eseguita solo quando la diagnosi di CLE non è chiara. Come esempio, il relatore cita alcuni casi di alopecia cicatriziale in cui è estremamente difficile distinguere tra lichen e lupus. Per questi casi speciali, l’immunofluorescenza può essere molto utile. I test di fotoprovocazione sono un altro metodo che viene occasionalmente utilizzato per i chiarimenti diagnostici sulla CLE. In circa il 60% dei casi, la sensibilità alla luce può essere rilevata nei pazienti con lupus.
Controlli di laboratorio – quali parametri determinare e con quale frequenza?
Se c’è evidenza di un possibile lupus eritematoso cutaneo nei pazienti, le misurazioni di laboratorio iniziali mostrate nel riquadro sono raccomandate per valutare meglio il possibile coinvolgimento degli organi e per identificare i pazienti a maggior rischio di sviluppare il lupus eritematoso sistemico [1]. Se il risultato ANA è positivo, i titoli sono spesso bassi (≤1:320). Il DNA anti-ds e gli addominali anti-Sm non sono caratteristici del CLE, ma sono per lo più associati al LES. È inoltre importante determinare i seguenti anticorpi antifosfolipidi (Ak): Anti-Cardiolipina-Ak IgG/IgM, Beta-2-Glicoproteina-Ak, Lupus Anticoagulans-Ak. Questi sono anche menzionati nei criteri di classificazione del LES dell’ACR/SLICC/EULAR. Nella CLE, solo il 5% circa è positivo, ma è importante cercare questi anticorpi perché questi pazienti hanno un rischio maggiore di insulti cerebrovascolari, complicazioni trombotiche o problemi alle valvole cardiache, ha sottolineato il relatore. Inoltre, i pazienti con CLE/SLE e anticorpi antifosfolipidi non devono assumere anticontraccettivi contenenti estrogeni. Non esiste una raccomandazione basata sull’evidenza sulla frequenza dei controlli di laboratorio durante il corso, dice il Prof. Borradori. Il suo consiglio a questo proposito è di eseguire un esame di laboratorio almeno una volta all’anno, anche nei pazienti con sintomi CLE lievi e limitati. Nei pazienti con un’elevata attività di malattia e sintomi aggiuntivi, in genere si raccomanda la determinazione dei seguenti parametri di laboratorio durante il decorso [1]:
- Emocromo, sedimentazione del sangue, creatinina, velocità di filtrazione glomerulare (GFR), analisi delle urine, proteinuria, C3, C4
- anti-ANA, anti-ds DNA, schermo ENA
- Nel caso di alcune terapie farmacologiche: eventualmente ulteriori esami di laboratorio.
- A seconda dell’anamnesi e delle caratteristiche cliniche: eventualmente ulteriori indagini emotologiche, renali, cardiopolmonari, neurologiche, muscoloscheletriche.
Quali sono i segnali di allarme per lo sviluppo del LES?
Le indicazioni per una potenziale progressione verso il LES sono, ad esempio, i pazienti CLE che soffrono di artralgie/artriti o se sono presenti segni di anemia, parametri infiammatori fortemente aumentati, alterazioni dell’emocromo o titoli ANA elevati. “Di solito si tratta di segnali di allarme”, riassume il Prof. Borradori [1]. Il rischio di LES dipende, tra l’altro, dal sottotipo di CLE (Fig. 1). Nell’eritema a farfalla come manifestazione della CLE acuta, il rischio di progressione verso il LES è relativamente alto. La panniculite viene diagnosticata nel 10-30% dei casi durante il decorso del LES. Se le alterazioni cutanee sono localizzate e viene colpita solo una parte del corpo, ad esempio il viso, il rischio è relativamente basso. Per esempio, la CLE discoide ha circa il 10-15% di probabilità di sviluppare il LES nei prossimi 5-10 anni. “Il lupus tumidus non è praticamente mai associato al LES”, aggiunge il relatore.
Quali misure profilattiche sono consigliate?
I raggi UV sono considerati uno dei fattori scatenanti più importanti del lupus eritematoso [2]. Pertanto, i pazienti affetti da lupus dovrebbero proteggersi dal sole, soprattutto nei mesi primaverili ed estivi. Questo include l’uso di prodotti di protezione solare con un elevato fattore di protezione solare. L’integrazione di vitamina D è raccomandata per tutti i pazienti CLE [3]. Poiché il fumo è un fattore di rischio per lo sviluppo del LES e l’aggravamento delle lesioni cutanee, si consiglia di smettere di fumare. Per quanto riguarda le vaccinazioni, gli esperti suggeriscono che soprattutto i pazienti anziani dovrebbero essere vaccinati contro gli pneumococchi e l’influenza. La vaccinazione contro la varicella zoster dovrebbe essere presa in considerazione anche per le persone di età superiore ai 50 anni. Un’anamnesi farmacologica è consigliabile in tutti i pazienti con lupus subacuto o acuto. Il lupus indotto da farmaci può risolversi dopo la sospensione del farmaco.
Congresso: SwissDermaDay
Letteratura:
- Borradori L: Lupus eritematoso cutaneo (CLE): diagnosi e monitoraggio pratico. Prof. Luca Borradori, MD, SwissDermaDays, 13.01.2022.
- Kuhn A, Beissert S. Fotosensibilità nel lupus eritematoso. Autoimmunità 2005; 38(7): 519-529.
- Cutillas-Marco E, et al: Vitamina D e lupus eritematoso cutaneo: effetto della sostituzione della vitamina D sulla gravità della malattia. Lupus 2014; 23(7): 615-623.
- Xin R, et al: Lupus Erythematosus: Dermatologic Perspectives on the Diversity,20 agosto 2019, DOI: 10.5772/intechopen.88446
PRATICA DERMATOLOGICA 2022; 32(1): 38-39
