In una fase avanzata della malattia, si può verificare il distacco e l’espulsione di un pezzo di osso-cartilagine (dissekat o mouse articolare) dal suo supporto (letto del mouse) nello spazio articolare. Questo porta a dolorosi intrappolamenti e blocchi articolari. La risonanza magnetica (RM) è il modo più affidabile per fare una diagnosi. Il trattamento è inizialmente conservativo, mentre nelle fasi successive è necessario un intervento chirurgico.
HAUSARZT PRAXIS 3/2021 ha riferito sull’osteocondrosi dissecante (OD) dell’articolazione del ginocchio. Nell’area dell’articolazione della caviglia, il quadro clinico è determinato anche dalla frammentazione della cartilagine articolare insieme all’osso subcondrale. La classificazione dell’OD in cinque stadi (attualmente secondo Kramer, 1992), come la conosciamo dall’articolazione del ginocchio (Tab. 1) e che può essere verificata molto bene con la risonanza magnetica [1,3,5] è valida anche in questa zona dell’articolazione e va citata ancora una volta per la sua rilevanza terapeutica. Le classificazioni precedenti di Berndt e Harty del 1959, elaborate da studi su cadavere o secondo Dipaola (dopo l’artroscopia) del 1991, non sono più rilevanti nella diagnostica radiologica.
I sintomi di una lesione osteocondrale o di un’osteocondrosi dissecante dell’articolazione superiore della caviglia (OSG) sono spesso clinicamente ambigui. I sintomi spesso assomigliano a una distorsione o distorsione dell’articolazione della caviglia: rigidità, gonfiore e dolore alla caviglia sono quindi clinicamente superficiali. Spesso i pazienti giovani lamentano un dolore nella profondità dell’articolazione superiore della caviglia. Questo dolore si intensifica dopo uno sforzo atletico e poi porta alla claudicatio da scarico [4]. Alcuni pazienti riferiscono anche una sensazione di tensione o dolore a riposo all’interno della caviglia. Solo raramente si verificano dolori chiaramente definibili, blocchi o una sensazione di “cracking” nell’articolazione superiore della caviglia.
Per una diagnosi certa, un esame di diagnostica per immagini deve di solito integrare i risultati clinici. Non tutte le lesioni osteocondrali o i casi di osteocondrosi dissecante provocano sintomi. A volte le malattie osteocondrali vengono scoperte solo come reperto incidentale. Finché la dissezione non viene rigettata, il dolore è minore e i sintomi clinici non sono caratteristici. La sinovite causata dalla degradazione della cartilagine può provocare gonfiore e versamenti articolari nell’articolazione della caviglia e causare anche dolore articolare. I sintomi tardivi tipici dell’osteocondrosi dissecante nell’articolazione della caviglia sono sintomi improvvisi e mutevoli di intrappolamento fino al blocco dell’articolazione. La condizione può anche portare all’instabilità dell’articolazione della caviglia.
Panoramica 1 riassume gli aspetti morfologici e clinici dell’osteocondrosi dissecante della caviglia. In caso di trauma fresco, una frattura osteocondrale deve essere considerata come diagnosi differenziale. Sia l’anamnesi, sia l’esame clinico e l’evidenza di un ulteriore danno, ad esempio un danno ai legamenti, sono utili dal punto di vista diagnostico. La risonanza magnetica è quindi diagnosticamente più avanzata.
Come per l’articolazione del ginocchio, le radiografie sono utili solo in caso di cambiamenti tardivi nell’OD con la rappresentazione di un “letto di topo” o “topo articolare”, ma possono escludere altri cambiamenti ossei.
Gli esami tomografici computerizzati possono rilevare i focolai di OD liberi come in altre articolazioni e localizzare in modo affidabile i corpi liberi densi di calcio e osso, compresi i difetti ossei. Tuttavia, il metodo è chiaramente inferiore alla risonanza magnetica nel rilevare i frammenti cartilaginei intra-articolari liberi.
Le varie fasi dell’OD (Fig. da 2 a 6) possono essere determinate molto bene dalla risonanza magnetica, così come la localizzazione e l’estensione, la stabilità e la vitalità del frammento subcondrale. Il follow-up durante o dopo la terapia è anche il dominio della risonanza magnetica. L’applicazione di contrasto per via endovenosa può verificare in modo affidabile la vitalità delle strutture ossee e i cambiamenti infiammatori intra-articolari che le accompagnano.
Casi di studio
Nella casistica 1 (Fig. 1A e B), una paziente di 23 anni con dolore e gonfiore dell’articolazione dipendente dal carico mostra lo stadio OD II delle parti mediali della troclea tali, localmente in sezione sagittale anche un iniziale appiattimento della troclea. Uno stadio III dell’OD dopo un iniziale sollievo (stadio iniziale I, decorso di 16 anni, interventi multipli) nel caso 2 in un uomo di 62 anni ha portato alla fine alla protesi articolare, che non poteva essere valutata con la risonanza magnetica a causa dei forti artefatti metallici. (Fig. 2A e B). Per confronto, nel caso di studio 3, dopo la protesi articolare della parte superiore della caviglia, nella radiografia non ci sono artefatti. Questo è stato preceduto da diversi anni di osteoartrite significativa in un uomo di 66 anni con una frattura tibiale distale e rotture del legamento capsulare, attivazione infiammatoria con sublussazione delle componenti articolari (senza evidenza di OD nella diagnosi clinica) e pronunciato edema del legamento capsulare, nonché osteonecrosi iniziale nell’OSG (Fig. 3A a C).
Il caso clinico 4 mostra il difetto osseo in uno stadio OD II ( confermato in una risonanza magnetica esterna ) in una MS-CT (Fig. 4 ) di una ragazza di 17 anni.
Messaggi da portare a casa
- L’articolazione superiore della caviglia è uno dei principali siti di manifestazione dell’osteocondrosi dissecante .
- La diagnostica per immagini di scelta è la risonanza magnetica.
- I sintomi dipendono dallo stadio e possono portare a blocchi articolari ricorrenti, dolore e gonfiore gravi dovuti al versamento, oltre a una limitata capacità di carico dell’articolazione.
- Il danno articolare traumatico deve essere differenziato anamnesticamente, clinicamente e dal punto di vista dell’immagine.
- Il trattamento dell’OD è conservativo nella fase iniziale e chirurgico al più tardi quando si forma un frammento osteocondrale completamente isolato o lussato.
- La risonanza magnetica è anche il gold standard per i controlli post-terapeutici.
Letteratura:
- Breitenseher M: Il formatore MR. Arto inferiore. Georg Thieme Verlag: Stuttgart, New York 2003, 88.
- Burgener FA, Meyers SP, Tan RK, Zaunbauer W: Diagnosi differenziale nella risonanza magnetica. Georg Thieme Verlag: Stuttgart, New York 2002, 407.
- Reiser M, Nägele M. (eds.): Aktuelle Gelenkdiagnostik. Georg Thieme Verlag: Stuttgart, New York 1992, 39-42.
- https://gelenk-klinik.de/sprunggelenk/osteochondrosis-dissecans.html, (ultimo accesso 15.03.2021)
- Thiel H-J: Dal sintomo alla diagnosi: Diagnostica articolare: Osteocondrosi dissecante dell’articolazione del ginocchio. PRATICA GP 2021; 3: 35-37.
PRATICA GP 2021; 16(4): 36-38
