I linfonodi del collo ingrossati che persistono per più di due settimane devono essere chiariti. L’ecografia e l’aspirazione con ago sottile sono il gold standard. Le biopsie aperte sono inizialmente controindicate! L’imaging a fette deve essere organizzato direttamente dalla clinica che in seguito tratterà il paziente o in consultazione con i medici responsabili. In questo modo si evitano costi inutili. La probabilità di metastasi a distanza aumenta con stadi T e N più elevati (stato del tumore primario e dei linfonodi). In questo caso, un esame PET-CT può integrare utilmente l’imaging tomografico per la pianificazione della chirurgia o della radioterapia.
I tumori della testa e del collo sono la sesta entità tumorale più comune in Svizzera e nel mondo. Circa il 90% sono carcinomi a cellule squamose più o meno ben differenziati.
Mentre l’incidenza dei carcinomi indotti da sostanze nocive sta lentamente diminuendo nel nostro Paese, l’incidenza dei tumori della faringe indotti da HPV (in particolare la tonsilla e la base della lingua) è in rapido aumento. Questi hanno una prognosi significativamente migliore (a parità di stadio tumorale) rispetto ai tumori indotti da agenti nocivi [1]. Questo è stato a lungo attribuito alla maggiore radiosensibilità dei carcinomi indotti da HPV, ma non sembra essere vero. In uno studio multicentrico condotto in Svizzera, i pazienti con tumori indotti da HPV e trattati “solo” chirurgicamente avevano anche una prognosi migliore rispetto ai pazienti HPV-negativi [2]. In generale, a seconda dell’eziologia (agenti nocivi, HPV, entrambi, nessuno) e dello stadio del tumore alla diagnosi, la prognosi è di circa il 50-70% di sopravvivenza a lungo termine.
Sintomatologia e diagnostica
La maggior parte dei pazienti si rivolge al medico con uno o più noduli indolori sul collo. È importante pensare a un tumore nella regione oro-faringea in caso di linfonodi cervicali indolenti; non di rado, i tumori primari sono piccoli (tipicamente nei tumori HPV) e asintomatici o si ‘nascondono’ in luoghi non facilmente accessibili (cripte tonsillari, base della lingua, pavimento posteriore della bocca, ecc.)
Le indagini di scelta a questo proposito sono l’ecografia e l’aspirazione con ago sottile. Le biopsie aperte sono controindicate per diverse ragioni: Esiste un rischio non trascurabile di diffusione del tumore ai tessuti molli del collo aprendo le metastasi linfonodali, e le biopsie aperte compromettono il successivo secondo intervento, nel senso che aumenta il rischio di complicazioni. Molti studi hanno dimostrato che l’aspirazione con ago sottile non rappresenta un rischio per quanto riguarda la diffusione delle cellule tumorali [3].
Lo stadio tumorale viene determinato in base alle dimensioni e all’estensione del tumore primario e alle dimensioni e al numero di linfonodi colpiti. Lo standard internazionale UICC/AJCC si applica anche in Svizzera [4]. Se si ipotizza che un tumore sia indotto da sostanze nocive (nicotina e/o forte consumo di alcol), si è in presenza di una cosiddetta cancerogenesi di campo. Ciò significa che il danno genetico non si è verificato solo nel sito del tumore, ma potenzialmente nell’intero tratto aerodigestivo superiore. In questa situazione, è importante escludere un secondo tumore sincrono, che si verifica con un’incidenza del 2-8%. Sebbene l’esecuzione di una panendoscopia (specchiatura di tutte le vie aeree e alimentari superiori) sia considerata standard per questo scopo, con l’odierna migliore qualità dell’imaging a fette (TC, RM, PET-CT, recentemente PET-MR) è anche possibile rinunciare a tale esame con un’anestesia aggiuntiva [5]. Se è previsto un intervento chirurgico, tuttavia, a volte solo un esame in anestesia può chiarire se e come un tumore è operabile; l’esame nelle feci non è sempre risolutivo a causa del forte rigurgito, della mancanza di compliance e del dolore.
Per una diagnosi completa, la maggior parte dei tumori (ad eccezione di quelli molto piccoli) richiede sempre un’immagine a fette. Se è probabile un intervento chirurgico, la risonanza magnetica è di solito l’esame di scelta nella cavità orale e nella faringe. In caso di tumori maligni nella laringe, la TC con contrasto sarà la scelta preferita, poiché ci sono più artefatti da deglutizione quando si esegue una risonanza magnetica, a causa del tempo di acquisizione più lungo. Se la probabilità di metastasi a distanza aumenta a causa di uno stadio T o N elevato (T3,4; N2b,N2c,N3), si raccomanda di eseguire una PET-CT per escluderle.
Se è disponibile uno “schema” con l’esame clinico, la diagnosi cito e/o istopatologica, l’esclusione di secondi carcinomi e metastasi a distanza, nonché la diagnostica per immagini a fette, la presentazione ha luogo presso la commissione interdisciplinare per i tumori, dove viene determinato il piano terapeutico. Gli approcci terapeutici curativi includono la chirurgia, la radioterapia (chemio) o la radioterapia (immuno), o una combinazione di entrambe. Una piccola percentuale di pazienti non può più essere trattata in modo curativo a causa delle dimensioni del tumore, delle metastasi a distanza o di fattori legati al paziente; questi vengono solitamente trattati con chemioterapia palliativa o immunoterapia.
Terapia chirurgica del tumore primario
Se un tumore è localizzato nella cavità orale (lingua, pavimento della bocca, gengiva, guancia, palato duro), la terapia chirurgica sarà scelta ogni volta che è possibile, poiché il successo della radioterapia primaria in quest’area è sproporzionatamente basso nel contesto curativo (tasso di guarigione circa 30-40%) [6]. A seconda delle dimensioni del difetto di resezione, può essere necessaria la ricostruzione con un trasferimento di tessuto sotto forma di lembo libero (lembo radiale, femorale, fibulare, ecc.). Un lembo corrispondente al difetto viene sollevato, cucito nell’area dell’ex tumore e i suoi vasi vengono collegati ai vasi del collo mediante microchirurgia.
Se un tumore è localizzato nell’area dell’orofaringe, la funzionalità post-operatoria prevista di solito determina l’opportunità di un intervento chirurgico. Se un tumore colpisce, ad esempio, ampie parti del palato molle o della base della lingua, anche dopo un’accurata ricostruzione si devono prevedere problemi da non sottovalutare, come il reflusso nasale, l’ostruzione nasale completa (sindrome da apnea ostruttiva del sonno) o difficoltà di deglutizione con aspirazione; in questo caso si opterà piuttosto per la radiochemioterapia primaria.
Nel caso di tumori nell’ipofaringe che si sono diffusi alla laringe, può essere necessaria una laringofaringectomia, soprattutto nell’ambito della chirurgia di salvataggio (chirurgia di soccorso in caso di insuccesso della radioterapia); in questo caso, l’intera mucosa faringea e i muscoli vengono rimossi insieme alla laringe. Anche in questo caso, la ricostruzione viene effettuata con un lembo libero tubolare (Fig. 1).
I piccoli tumori della laringe possono di solito essere rimossi con il laser senza una grave perdita di voce. Per i tumori più grandi, la radiazione è preferita per motivi funzionali. Se questo non ha successo, l’unica opzione è spesso la laringectomia completa, che a volte può essere eseguita anche con un carrello elevatore (Fig. 2). La riabilitazione post-operatoria della voce e della deglutizione di solito va molto bene; i tempi della “voce robotica” con il dispositivo Servox sono fortunatamente finiti da quando sono disponibili protesi vocali impiantabili.
Trattamento dei linfonodi cervicali
Il trattamento dei linfonodi cervicali fa quasi sempre parte del concetto terapeutico. Il collo è suddiviso in sei sottoregioni, i cosiddetti livelli (Fig. 3). Se i linfonodi sono già interessati, i livelli I-IV vengono solitamente rimossi completamente (dissezione del collo).
Se non c’è evidenza clinica o di imaging di coinvolgimento linfonodale, esiste comunque un rischio di metastasi occulte in livelli di rischio individuali, a seconda della localizzazione del tumore primario. Questi vengono poi rimossi chirurgicamente (dissezione elettiva del collo). Fanno eccezione le situazioni in cui i pazienti presentano un rischio elevato di anestesia o se il tumore primario è estremamente piccolo (<1 cm): In questo caso, la “vigile attesa” è giustificabile. Come compromesso, esiste la possibilità di una biopsia del linfonodo sentinella, soprattutto per i carcinomi della cavità orale, in cui vengono identificati e rimossi i linfonodi con il più alto rischio di metastasi (Fig. 4). Se i linfonodi sentinella sono negativi, il rischio che vengano colpiti altri linfonodi è molto basso (<5%) [7]. Se i linfonodi sentinella sono positivi, si esegue una classica dissezione del collo.
Sviluppi recenti: Laser e robot
Dagli anni ’80, il laser CO2 è stato utilizzato anche per l’escissione. Nella cavità orale e nella regione faringea, tuttavia, questo offre un vantaggio rispetto alla resezione con il coltello monopolare o il bisturi/forbici solo in casi individuali. Il laser viene utilizzato principalmente per i tumori della laringe o per le aree di difficile accesso (ad esempio, alla base della lingua). Lo svantaggio è la linea retta priva di ostacoli di cui il raggio laser ha bisogno per essere efficace, anche se negli ultimi dieci anni sono disponibili anche cavi in fibra ottica, che consentono un’applicazione ‘dietro l’angolo’.
Il robot chirurgico DaVinci è stato utilizzato con successo nella chirurgia viscerale e urologica a partire dagli anni ’90. Dal 2005, l’applicazione è stata estesa anche alla regione della testa e del collo [8]. La cosiddetta TORS (Trans Oral Robotic Surgery) consente l’accesso transorale a siti che in precedenza potevano essere raggiunti solo attraverso una via d’accesso mutilante (ad esempio, spaccando la mandibola). I tumori possono quindi essere rimossi con una visione 3D ottimale (Fig. 5). Questi sistemi vengono costantemente sviluppati e presto sarà disponibile un “sistema a porta singola” per il robot DaVinci (Fig. 6) . Per la prima volta, DaVinci si trova in concorrenza con il sistema Medrobotics.
Letteratura:
- Ang KK, et al: Papillomavirus umano e sopravvivenza dei pazienti con cancro orofaringeo. N Engl J Med 2010; 363(1): 24-35.
- Broglie MA, et al: Impatto dell’HPV ad alto rischio sull’esito nei pazienti con cancro orofaringeo trattati con chirurgia primaria (presentato).
- Shah KS, et al: Semina del tumore dopo l’aspirazione con ago fine e la biopsia del nucleo della testa e del collo – una revisione sistematica. Br J Oral Maxillofac Surg 2016 Apr; 54(3): 260-265.
- uicc Unione Internazionale Contro il Cancro: Classificazione TNM dei tumori maligni,7ª edizione, Wiley-Blackwell.
- Strobel K, et al: Carcinoma a cellule squamose della testa e del collo (HNSCC) – rilevamento di primari sincroni con (18)F-FDG-PET/CT. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2009; 36(6): 919-927.
- Studer G, et al: IMRT nel cancro della cavità orale. Radiat Oncol 2007; 2: 16.
- Stoeckli SJ: Biopsia del linfonodo sentinella per il carcinoma orale e orofaringeo a cellule squamose della testa e del collo. Laringoscopio 2007; 117(9): 1539-1551.
- O’Malley BW, et al: Chirurgia robotica transorale (TORS) per le neoplasie della base della lingua. Laringoscopio 2006; 116(8): 1465-1472.
InFo ONCOLOGIA & EMATOLOGIA 2016; 4(6): 18-21
