Il diverticolo di Zenker causa disturbi passeggeri nella giunzione faringo-esofagea. Il rigurgito e il rigurgito di cibo non digerito si verificano frequentemente. Quando il diverticolo di Zenker si ingrandisce, si avverte una sensazione di globus nella gola. La valutazione radiologica può comportare procedure di contrasto dell’esofago, così come l’imaging computerizzato o a risonanza magnetica.
La disfagia può avere un’ampia gamma di possibili cause. L’acalasia e l’ernia iatale sono state trattate in pubblicazioni precedenti. Anche i diverticoli dell’esofago possono causare un’ostruzione del processo di deglutizione, a seconda della loro posizione e delle loro dimensioni. La Tabella 1 elenca la patogenesi e le cause dei diverticoli esofagei [1].
Il diverticolo dell’esofago più comune è il diverticolo di Zenker. Nonostante la sua posizione nella faringe, questo diverticolo viene solitamente assegnato all’esofago nella letteratura [4,5]. La prima descrizione fu fatta da Ludlow nel 1769. Nel 1877, il patologo Friedrich von Zenker di Erlangen analizzò e descrisse la connessione tra l’esistenza di questo diverticolo e un aumento della pressione intrafaringea. L’incidenza è di 2:100.000/anno, l’età di manifestazione è solitamente di 70-80 anni. Gli uomini sono colpiti più spesso delle donne [2]. La localizzazione tipica è un punto debole preesistente della parete dorsale della faringe tra i muscoli cricofaringeo e costrittore inferiore della faringe, il triangolo di Kilian. A causa della pressione, la parete posteriore della faringe può sporgere e formare un diverticolo, che è favorito dall’aumento del tono del muscolo cricofaringeo e dal rilassamento compromesso dello sfintere esofageo superiore [3].
Il sospetto di diagnosi di diverticolo di Zenker deriva dai sintomi riassunti nel quadro 1. Il grado di espressione è determinato dalla classificazione di Brombart. Le possibili complicanze del diverticolo di Zenker sono descritte nella panoramica 2.
La chiarificazione endoscopica può presentare il rischio della via falsa. Se l’endoscopio viene avanzato nel sacco diverticolare e non nel lume esofageo, c’è un rischio significativo di perforazione. A seconda dell’entità dei sintomi, esiste un’indicazione per la terapia chirurgica con procedure aperte (descritte per la prima volta nel 1936 da Aubin) o endoscopiche. A lungo termine, il trattamento chirurgico aperto è considerato un ottimo risultato, con un tasso di successo del 94% e un tasso di recidiva del 7,5%, ma anche un tasso di mortalità del 3,4%.
I diverticoli dell’esofago medio e quelli con una posizione epifrenica sono molto più rari. Gli esami radiografici sono molto efficaci per individuare il diverticolo di Zenker. La “deglutizione del porridge”, le immagini con contrasto del tratto digestivo superiore con il solfato di bario, possono visualizzare molto bene il diverticolo. È importante scattare immagini in più piani, soprattutto in proiezione obliqua, per visualizzare il diverticolo.
Analogamente alla risonanza magnetica della parete faringea, la tomografia computerizzata può delineare le strutture adiacenti contenenti fluidi e anche aria. Il contrasto della faringe e dell’esofago con la deglutizione di un mezzo di contrasto radiografico contenente iodio (il solfato di bario spesso causa artefatti sulla TAC) può ottenere una migliore visualizzazione dei diverticoli con ritenzione di KM.
La risonanza magnetica non viene utilizzata per la diagnosi primaria del diverticolo di Zenker. Il rilevamento può essere considerato incidentale se le lesioni cistiche con livelli di fluido possono essere delineate nello spazio viscerale posteriore appena caudale alla giunzione faringo-esofagea [6]. Se si sospettano complicazioni locali, il metodo diagnostico è molto efficace nel rilevare i processi infiammatori grazie all’elevato contrasto dei tessuti molli.
Casi di studio
Nel caso riportato 1, un diverticolo sintomatico di 4,5 cm di diametro è visibile a livello della laringe (Fig. 1A e B), ancora senza compressione dell’esofago. Endoscopicamente, un lago salivare nel recesso piriforme destro era evidente nel paziente di 80 anni con disfagia.
Il caso clinico 2 mostra un paziente di 70 anni con un diverticolo di Zenker di circa 2 cm di diametro (Fig. 2) senza evidenza di disturbi funzionali. Dopo l’intervento di ACVB con anse sternali visibili, c’era una sintomatologia con sensazione di globus e tosse irritabile. La disfagia era il sintomo clinico principale in una paziente donna di 59 anni. (studio di caso 3) con un’incidenza del 3,5 % circa. Diverticolo di Zenker del diametro di cm, che porta a una compressione iniziale dell’esofago prossimale. (Fig. 3A e B). Un diverticolo di Zenker di grado 4, secondo Brombart, si trova nella zona di Nel caso di studio 4 presentato, il paziente presentava una disfagia significativa. (Fig. 4). I diverticoli possono essere individuati anche in altre sezioni del tratto digestivo, come dimostra il riscontro incidentale della grande curvatura gastrica in un paziente di 59 anni. (Fig. 5A e B).
Messaggi da portare a casa
- Il diverticolo dell’esofago più comune è il diverticolo di Zenker.
- A seconda della posizione e delle dimensioni, può verificarsi un’ostruzione del processo di deglutizione.
- La localizzazione tipica del diverticolo di Zenker è un punto debole preesistente della parete dorsale della faringe tra il M. cricofaringeo e il M. constrictor pharyngis inferiore.
- La classificazione dei diverticoli di Zenker è secondo Brombart, con grado da 1 a 4.
- Il diverticolo di Zenker può portare a sintomi clinici estesi.
- La diagnostica per immagini può essere eseguita mediante esami a raggi X con contrasto dell’esofago, tomografia computerizzata o risonanza magnetica.
Letteratura:
- Bechtler M, Jakobs R: Diverticolo esofageo. Gastroenterologia up2date 8, 2012. http://dx.doi.org/10.1055/s-0032-1310101.
- Ferreira LE, Simmons DT, Baron TH: Diverticoli di Zenker: fisiopatologia, presentazione clinica e gestione endoscopica flessibile. Dis Esophagus 2008; 21: 1-8.
- Fulp SR, Castell DO: Aspetti manometrici del diverticolo di Zenker. Epatogastroenterologia 1992; 39: 123.
- Diverticolo di Zenker, https://flexikon.doccheck.com/de/Zenker-Divertikel, (ultimo accesso 19.04.2022)
- Vogelsang A, Schumacher B, Neuhaus H: Trattamento del diverticolo di Zenker. Dtsch Arztebl Int 2008; 105(7): 120-126.
- Burgener FA, Meyers SP, Tan RK, Zaunbauer W: Diagnosi differenziale nella risonanza magnetica. Georg Thieme Verlag Stuttgart, New York, 2002: 258.
PRATICA GP 2022; 17(5): 20-22
