Disfagia – Stomaco rovesciato

Lo stomaco rovesciato, chiamato anche stomaco toracico, è relativamente raro. Sono colpite soprattutto le persone anziane, ma non esclusivamente. Spesso ci vuole molto tempo prima che venga fatta la diagnosi corretta e che venga iniziata una terapia appropriata. Come le altre ernie paraesofagee, lo stomaco rovesciato richiede un intervento chirurgico.

Sono già state discusse molte malattie come cause di disfagia. Lo stomaco rovesciato può essere un’altra causa, certamente non così comune, di questa sintomatologia. Questo cambiamento rappresenta la forma più pronunciata di ernia paraesofagea, che è già stata documentata in questa serie. La causa della dislocazione gastrica è una debolezza dell’apparato legamentoso della giunzione gastro-esofagea.

Lo stomaco rovesciato è definito come un’erniazione subtotale o totale dello stomaco nel mediastino posteriore [3,7]. I sintomi sono relativamente poco specifici, soprattutto nei pazienti anziani, il che significa che spesso la diagnosi corretta può essere fatta solo in una fase avanzata. Respiro affannoso, gonfiore, rigurgito e sensazioni di pressione retrosternale possono anche indicare cambiamenti fisiologici legati all’età. In circa il 30% delle persone colpite, l’anemia da carenza di ferro, causata da disturbi dell’assorbimento e da emorragie mucose croniche, e la sincope sono i sintomi principali. In casi estremi, anche l’intestino tenue, il colon o altri organi possono erniarsi e formare un enterotorace [1,4,9,10]. Anche l’emorragia e il volvolo acuto con ostruzione e perforazione possono scatenare i sintomi dell’addome acuto.

Tuttavia, la pancia rovesciata non è una condizione limitata all’età adulta. Le pubblicazioni su casi neonatali mostrano che il volvolo intratoracico dello stomaco può verificarsi anche nella prima infanzia [2]. I neonati colpiti si distinguono subito dopo la nascita per l’insufficienza respiratoria; ecograficamente, è possibile rilevare uno spostamento degli organi addominali verso la regione intratoracica [6]. L’incidenza è di circa 1:2000-5000. I ragazzi sono colpiti due volte più spesso delle ragazze. In oltre il 90% dei casi, il lato sinistro domina chiaramente su quello destro.

Le radiografie del torace in due piani con accumulo di aria retrocardiaca, a volte anche secrezione riconoscibile, indicano un’ernia gastrica. Nell’enterotorace, sono delineabili anche le anse intestinali contenenti aria. Il contrasto orale del tratto gastrointestinale rivela lo stomaco toracico [5]. Fornisce informazioni sulla relazione posizionale di esofago, cardias e stomaco e sulla situazione funzionale dell’afflusso e del deflusso del mezzo di contrasto. Questo esame è essenziale per pianificare l’operazione.

Gli esami tomografici computerizzati visualizzano in modo affidabile la malposizione dello stomaco sia nelle scansioni assiali che nelle ricostruzioni 2D [8]. Un vantaggio della TAC è il previo contrasto orale con mezzo di contrasto positivo (solfato di bario) o anche con acqua (idro-TC), con il vantaggio di dilatare lo stomaco con una migliore delineazione e anche valutazione funzionale.

Anche la risonanza magnetica dell’anomalia posizionale dello stomaco è priva di problemi, il metodo garantisce l’assenza di esposizione alle radiazioni, ma ha un tempo di esame più lungo con una maggiore suscettibilità agli artefatti respiratori.

Casi di studio

Il caso studio 1 documenta un ventre rovesciato in una paziente di 68 anni, che mostra la tipica rotazione di 180°. Nelle tre ricostruzioni coronali 2D selezionate in modo esemplare, l’esofago di alimentazione, il corpo gastrico e l’uscita gastrica possono essere ben delineati (Fig. da 1A a 1D). La donna ha lamentato una sensazione di pressione retrosternale e un dolore nella parte superiore dell’addome. È stata rilevata anche una colecistolitiasi (non documentata in questa sede).

L’esempio di caso 2 mostra, a titolo di confronto, uno stomaco toracico retrocardiaco con un’ampia fessura diaframmatica in una paziente di sesso femminile di 62 anni senza i criteri di capovolgimento (Fig. 2).

Il caso esemplificativo 3, sempre a titolo di confronto, mostra una condizione dopo la resezione parziale dell’esofago per un carcinoma con elevazione gastrica (idro-TC). Rispetto ai primi due casi, la posizione della parte intratoracica dello stomaco è diversa (RMN, Fig. 3A). Purtroppo, un anno dopo, una TAC ha rivelato anche un versamento pleurico destro e filiazioni epatiche nel paziente di 61 anni (Fig. 3B e C).

Messaggi da portare a casa

• Lo stomaco rovesciato è la forma più pronunciata di ernia paraesofagea.
• Si tratta dell’erniazione subtotale o totale dello stomaco malrotato nel mediastino posteriore.
• Oltre ai casi asintomatici, la mancanza di respiro, il gonfiore, il rigurgito e la sensazione di pressione retrosternale possono determinare i sintomi clinici.
• Il sanguinamento cronico della mucosa e i disturbi dell’assorbimento portano occasionalmente a una carenza di ferro.
• Il cambiamento può verificarsi in tutti i gruppi di età.
• L’imaging radiologico, gli esami a raggi X o anche la tomografia computerizzata, in ogni caso con contrasto orale, offrono buone condizioni di rilevamento.

Letteratura:

1. Abboud B, et al: Infarto intratoracico del colon trasverso e dell’intestino tenue in un paziente con ernia diaframmatica traumatica. Rapporto di caso e revisione della letteratura. J Med Liban 2004; 52(3): 168-170.
2. Bawa M, et al: Un caso di “stomaco rovesciato”. Ernia 2012; 16(4): 489-492.
3. Elzarek A, et al: Colon nel torace: una destrocardia accidentale: un rapporto di caso. Case Reports Medicine 2015; 94(6): e507.
4. Geissler B, Schäfer P, Anthuber M: Stomaco rovesciato e stomaco toracico. Diagnosi, indicazione e tecnica chirurgica. CHAZ 2019; 20 (3): 143-147.
5. Gupta A, et al: Lo stomaco intratoracico congenito può essere gestito in modo sicuro per via laparoscopica. Pediatr Surg Int 2020; 36(2): 165-169.
6. “Ernia diaframmatica congenita”, https://viamedici.thieme.de/lernmodul/8675970/4958922/kongenitale+diaframma-ernia, (ultimo accesso 13.01.2023)
7. Scienza medica tedesca, www.egms.de, (ultimo accesso 13.01.2023)
8. Jain V, et al: Stomaco intratoracico trasposto: valutazione funzionale. Afr J Paediatr Surg 2012; 9(3): 210-216.
9. Kohn GP, Price RR, DeMeester SR, et al: Comitato SAGES Guidlines (2013). Linee guida per la gestione dell’ernia iatale. Surg Endosc 27: 4409-4428.
10. Munteanu AC, Munteanu M, Surlin V, Dilof R. Stomaco rovesciato ed ernia iatale. Chirurgia (Bucur) 2012; 107(3): 399-403.

HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(2): 42–44