Avatrombopag è un trattamento di seconda linea efficace e sicuro per i pazienti adulti con trombocitopenia immune cronica (ITP). Inoltre, questo agonista del recettore della trombopoietina può essere utilizzato negli adulti con malattia epatica cronica prima di un intervento chirurgico invasivo, per prevenire eventi emorragici. Per entrambe le indicazioni, il trattamento deve essere iniziato e supervisionato da un medico esperto in malattie ematologiche.
Una conta piastrinica ridotta con valori <150’000/µl si chiama trombocitopenia. Questo è associato a un aumento del rischio di sanguinamento eccessivo, soprattutto dopo un intervento chirurgico [1]. Lo spettro eziologico della trombocitopenia è ampio. La trombocitopenia immune è una malattia autoimmune acquisita, dovuta alla distruzione immuno-mediata delle piastrine e a un’alterata produzione di piastrine. Si stima che da due a cinque persone su 100.000 nella popolazione generale siano affette da questa malattia, nota anche come malattia di Werlhof [2]. La trombocitopenia è anche prevalente nei pazienti con malattia epatica cronica (CLD), con un’incidenza maggiore nella CLD grave [3]. Altre possibili cause di trombocitopenia vanno dalla gravidanza ad alcuni tumori e trattamenti antitumorali, fino all’anemia aplastica e ad alcune infezioni virali [1]. In Svizzera, avatrombopagum (Doptelet®) è stato approvato dal novembre 2021 per il trattamento di pazienti adulti con trombocitopenia immunitaria cronica che hanno avuto una risposta inadeguata ad almeno un trattamento precedente, nonché per la trombocitopenia grave nel contesto di una malattia epatica cronica quando è previsto un intervento chirurgico invasivo [4,6].
Doptelet® mostra un miglioramento significativo della risposta piastrinica
Il farmaco, disponibile in una forma di dosaggio perorale, si è dimostrato efficace in entrambe le indicazioni ed è stato generalmente ben tollerato. Negli studi di fase III, avatrombopag è stato associato a una risposta piastrinica significativamente più elevata rispetto al placebo nei pazienti con trombocitopenia immunitaria cronica (ITP) e ha dimostrato di essere superiore nel ridurre la necessità di trasfusioni di piastrine o di procedure di “salvataggio” per emorragie dovute a interventi chirurgici, nei pazienti con una conta piastrinica <50 ×109/l al basale [3]. I dati a lungo termine suggeriscono che avatrombopag è associato ad alti tassi di risposta duratura nell’ITP e può avere effetti di risparmio di corticosteroidi. Avatrombopag si lega al dominio transmembrana del recettore della trombopoietina [5]. Per i pazienti con ITP, le raccomandazioni di dosaggio e monitoraggio sono un po’ più complicate rispetto ai pazienti con malattia epatica cronica (CLD), ma ci sono anche cose da tenere a mente.
Cosa considerare nel trattamento dei pazienti con CLD di
Nei pazienti con malattia epatica cronica, i livelli di piastrine devono essere determinati prima di assumere avatrombopag e il giorno della procedura, per garantire che non si verifichi un aumento inaspettato dei livelli di piastrine. La dose giornaliera raccomandata di avatrombopag si basa sulla conta piastrinica del paziente (tab. 1) [4]. Avatrombopag deve essere iniziato da 10 a 13 giorni prima dell’intervento chirurgico previsto. La procedura invasiva deve essere programmata nella finestra temporale da 5 a 8 giorni dopo l’ultima assunzione di avatrombopag. A causa delle informazioni limitate, si raccomanda di non assumere avatrombopag per più di 5 giorni [4].
Malattia di Werlhof: regimi di dosaggio specifici e raccomandazioni di monitoraggio
L’indicazione alla terapia nella trombocitopenia immunitaria cronica non dipende solo dalla tendenza al sanguinamento e dalla conta piastrinica, ma anche dallo stadio della malattia, dal decorso della malattia e da altri fattori individuali. I corticosteroidi sono utilizzati per la terapia di prima linea negli adulti. Sono disponibili diversi metodi terapeutici come trattamento di seconda linea. Oltre alla splenectomia o agli immunosoppressori, possono essere utilizzati anche gli agonisti del recettore della trombopoietina [5]. L’avatrombopag, recentemente approvato, è un agonista del recettore della trombopoietina di seconda generazione. Per ridurre il rischio di sanguinamento, utilizzare la dose più bassa di avatrombopag necessaria per raggiungere e mantenere una conta piastrinica ≥50 ×109/l [4]. Negli studi clinici, la conta piastrinica è generalmente aumentata entro 1 settimana dall’inizio del trattamento con avatrombopag e si è ridotta entro 1 o 2 settimane dalla sospensione. La dose iniziale raccomandata è generalmente di 20 mg (1 compressa) una volta al giorno con un pasto. Per i pazienti che assumono induttori doppi moderati o forti o inibitori doppi moderati o forti di CYP2C9 e CYP3A4/5 o di CYP2C9 , la dose iniziale deve essere adattata. Nel corso della terapia, a tutti i pazienti affetti dalla malattia di Werlhof si applicano alcuni aggiustamenti della dose in base alla risposta della conta piastrinica (Tab. 2, Tab. 3) [4].
Non deve essere superata la dose giornaliera di 40 mg di avatrombopag (2 compresse rivestite con film). Dopo l’inizio della terapia, la conta piastrinica deve essere valutata almeno una volta alla settimana fino al raggiungimento di un valore stabile tra ≥50 ×109/l e ≤150 ×109/l[4]. Per i pazienti che ricevono avatrombopag solo una o due volte alla settimana, controllare la conta piastrinica due volte alla settimana durante le prime settimane di terapia. È necessario anche un controllo bisettimanale dopo gli aggiustamenti della dose nel corso della terapia. A causa del possibile rischio di livelli di piastrine superiori a 400 ×109/l nelle prime settimane di terapia, i pazienti devono essere monitorati attentamente per rilevare segni o sintomi di trombocitosi [4]. Dopo aver raggiunto valori stabili di piastrine, questi devono essere controllati almeno una volta al mese. Dopo la sospensione di avatrombopag, la conta piastrinica deve essere determinata una volta alla settimana per almeno 4 settimane.
Letteratura:
- Kuter D: Manuale MSD: versione professionale; panoramica dei disturbi piastrinici. 2020. www.msdmanuals.com (ultima chiamata 21.03.2022)
- Neunert C, et al: Blood Adv 2019; 3(23): 3829-3866.
- Markham A: Avatrombopag: Farmaci 2021: 81: 1905-1913.
- Informazioni sui farmaci, www.swissmedicinfo.ch (ultimo accesso 21.03.2022)
- “Trombocitopenia immune (ITP)”, Onkopedia, www.onkopedia.com/de (ultimo accesso 21.03.2022)
- Nuove registrazioni, www.swissmedic.ch (ultimo accesso 21.03.2022)
PRATICA GP 2022; 17(4): 28-29
InFo ONCOLOGIA & EMATOLOGIA 2022; 10(3): 30-31
