Per distinguere una genesi virale dell’angina tonsillare acuta da cause batteriche, è necessaria una combinazione di informazioni anamnestiche, manifestazioni cliniche e risultati di laboratorio. I criteri Centor e McIsaac sono un utile strumento diagnostico. In termini di opzioni terapeutiche, occorre valutare attentamente i pro e i contro dell’uso degli antibiotici.
L’infiammazione delle tonsille palatine (angina tonsillaris) è un quadro clinico comune. La tonsillite acuta è per lo più causata da agenti patogeni virali, meno frequentemente da agenti patogeni batterici. Una forma virale comune è la febbre ghiandolare di Pfeiffer, causata dal virus di Epstein-Barr (EBV) e nota anche come mononucleosi infettiva o tonsillite da EBV. Oltre all’infezione delle tonsille, possono essere coinvolti altri organi linfatici come il fegato e la milza. I principali agenti patogeni della tonsillite batterica acuta sono lo Streptococcus pyogenes [1]. La mononucleosi infettiva è molto comune in tutto il mondo.
L’indice linfociti-leucociti è molto informativo.
Nel caso della genesi associata all’EBV, la classica triade di sintomi di tonsillofaringite, febbre e gonfiore dei linfonodi cervicali è presente nel 98% dei pazienti affetti [1]. Secondo la linea guida s2k, a differenza della tonsillite streptococcica, è più probabile che le cause virali si presentino con rivestimenti piatti piuttosto che a forma di puntini sulle tonsille [1]. Inoltre, l’ingrossamento dei linfonodi cervicali è palpabile non solo davanti, ma di solito dietro il muscolo sternocleidomastoideo. A livello immunopatologico, la tonsillite virale è tipicamente associata a una reazione infiammatoria linfocitaria, mentre la tonsillite batterica è associata a un’infiammazione granulocitaria [1]. L’iter diagnostico comprende l’ispezione clinica, la sierologia dell’EBV, l’indice linfociti-leucociti e l’esame dello striscio, eventualmente includendo il test rapido dello streptococco A. La determinazione dell’indice linfociti-leucociti è un metodo molto informativo, spiega Nikos Kastrinidis, MD, medico senior presso il Dipartimento di Orecchio, Naso, Gola e Chirurgia Facciale dell’Ospedale Universitario di Zurigo [2]. Se il rapporto tra il numero di linfociti e il numero di leucociti è >0,35, la diagnosi di febbre ghiandolare può essere fatta con una sensibilità del 90% e una specificità del 100%. Un test di striscio batterico è utile nei casi poco chiari e resistenti alla terapia. Se l’infezione da EBV è sospettata o confermata, si raccomanda un trattamento sintomatico che comprende riposo fisico, idratazione, analgesia e antipiretica. La linea guida s2k suggerisce ibuprofene e paracetamolo come farmaci antinfiammatori analgesici non steroidei (FANS). Per quanto riguarda il paracetamolo, che è controindicato nei casi di danno epatico, il dottor Kastrinidis sottolinea che l’infezione spesso colpisce anche il fegato, motivo per cui i valori epatici dovrebbero essere raccolti di routine [2,3]. Un’ecografia dell’addome è utile come ulteriore chiarimento diagnostico nel caso di un decorso grave della malattia, per escludere l’iperplasia splenica.
In quali casi si devono prescrivere gli antibiotici?
L’angina streptococcica di solito ha un decorso benigno con un miglioramento spontaneo entro una settimana, e gli antibiotici non sono sempre necessari, dice il dottor Kastrinidis. Se si utilizzano gli antibiotici, si può anche ritardare, ad esempio se i sintomi peggiorano o non migliorano entro 72 ore. L’anno scorso è stato pubblicato un articolo di revisione sulla questione di quali casi sia utile il trattamento antibiotico [4]. I criteri Centor e McIsaac possono essere informativi per valutare se è presente o meno un’angina positiva allo streptococco, cioè una tonsillite batterica (Fig. 1) . Si può calcolare un punteggio che indica la probabilità di rilevare un reperto positivo allo streptococco in uno striscio. Gli autori della revisione suggeriscono una terapia con antibiotici (ad esempio, penicillina) a seconda delle condizioni del paziente o in caso di peggioramento dei sintomi con un valore di >2 nel punteggio Centor o nel punteggio McIsaac. Il dottor Kastrinidis sottolinea che i soggetti colpiti molto spesso raggiungono questo valore di cut-off e che in questi casi il rilevamento di batteri potenzialmente tonsillo-patogeni mediante coltura batterica o test rapido è utile per confermare la diagnosi [2]. Se questo valore di cut-off è inferiore a 2, un test su striscio può essere fuorviante, perché nella regione dell’orecchio, del naso e della gola sono presenti diverse centinaia di specie batteriche e di virus e può essere difficile distinguere chiaramente tra germi commensali e (potenzialmente) patogeni [1].
I vantaggi della terapia antibiotica devono essere attentamente valutati rispetto ai possibili svantaggi, in particolare gli effetti collaterali e il rischio di sviluppare una resistenza batterica [1]. Se si sceglie un trattamento antibiotico, occorre evitare l’amoxicillina e l’ampicillina, in quanto esiste un rischio elevato di esantema da farmaco; al suo posto si può utilizzare la clindamicina (Dalacin®) [1,2]. Con una terapia adeguata, la maggior parte dei pazienti è libera dai sintomi dopo meno di 48 ore. In caso contrario, è necessario verificare l’aderenza alla terapia e la diagnosi. Un tampone della gola dopo la fine della terapia antibiotica è utile solo nei pazienti con fattori di rischio (ad esempio, febbre reumatica acuta nell’anamnesi).
Letteratura:
- Linea guida S2k 017/024: Terapia delle malattie infiammatorie delle tonsille palatine – tonsillite, www.awmf.org
- Kastrinidis N: Il trattamento delle malattie otorinolaringoiatriche più comuni nella pratica familiare. Nikos Kastrinidis, MD. FOMF 13-16.05.2020, Livestream.
- Compendio svizzero dei farmaci, www.compendium.ch
- Hofmann Y, et al: È tempo di un cambiamento di paradigma. Trattamento dell’angina streptococcica. Swiss Med Forum 2019; 19(2930): 481-488.
PRATICA GP 2020; 15(10): 55-56
