Nel caso di malattie somatiche croniche, ad esempio il cancro, o dopo un trapianto d’organo, la prevalenza della malattia mentale è due volte superiore a quella della popolazione media (fino al 50%). I disturbi mentali in comorbilità sono associati a un decorso terapeutico significativamente peggiore. Dovrebbero quindi essere diagnosticati precocemente, preferibilmente da un servizio integrato di psichiatri consulenti, e trattati di conseguenza.
I pazienti con malattie fisiche e mentali simultanee hanno ricevuto un’attenzione crescente nella ricerca e nella pratica clinica negli ultimi anni. Questi pazienti richiedono un’assistenza medica speciale. In molte malattie somatiche croniche, come il cancro, le malattie cardiovascolari, il diabete mellito, le malattie respiratorie, così come nei pazienti dopo un trapianto d’organo, ecc. è stata riscontrata una prevalenza due volte maggiore di malattie mentali – rispetto alla popolazione media e indipendentemente dall’età e dal sesso [1, 2]. I disturbi d’ansia (23%), la depressione (21%) e i disturbi somatoformi (15%) sono i più frequenti [1]. Inoltre, diversi studi hanno dimostrato che la presenza di un disturbo mentale in comorbilità è associata a una qualità di vita significativamente ridotta, a una minore compliance e quindi, in ultima analisi, a un decorso terapeutico peggiore, a costi più elevati e a una maggiore mortalità [3]. Al contrario, è stato dimostrato che gli interventi psicoterapeutici possono prolungare il tempo di sopravvivenza delle pazienti con cancro al seno [4].
Le ragioni dell’aumento della comorbilità con la depressione e i disturbi d’ansia nei malati fisici cronici sono molteplici: le malattie croniche sono spesso associate a perdite personali e sociali (relazioni, lavoro, risorse finanziarie), riduzione delle prestazioni fisiche, dolore, effetti collaterali dei farmaci e altri trattamenti stressanti. Il decorso della malattia è spesso progressivo e imprevedibile e le prospettive future sono quindi limitate. Nascono dipendenze da medici specialisti e non di rado anche da parenti. Spesso, i parenti sono anche esposti a un maggiore stress; pertanto, spesso presentano anche una maggiore prevalenza di malattie mentali, che purtroppo viene spesso trascurata [5, 6].
Il collegamento tra la malattia fisica e quella mentale in comorbilità non è sempre del tutto chiaro. Spesso c’è un collegamento unidirezionale, cioè la malattia fisica è seguita da una malattia mentale. In alcuni casi, come la malattia coronarica, esiste anche una relazione bidirezionale, per cui la malattia mentale, in particolare la depressione, può essere un fattore di rischio per lo sviluppo della malattia coronarica [7].
Questo articolo spiega le connessioni tra malattie organiche e mentali, utilizzando l’esempio dei pazienti oncologici e delle persone dopo un trapianto di organi.
Reazioni psicologiche nei pazienti oncologici
La necessità di un supporto psicoterapeutico tra i pazienti oncologici è probabilmente significativamente maggiore rispetto alla percentuale di pazienti che ricorrono a tale offerta. I medici curanti primari in parte non hanno le conoscenze per informare sui servizi psico-oncologici, in parte non sono abbastanza sensibilizzati per riconoscere e affrontare l’eventuale necessità.
Nel corso di una malattia oncologica, i pazienti e i loro familiari devono ripetutamente fare molti adattamenti. Devono affrontare la minaccia esistenziale rappresentata dalla diagnosi di cancro, i sintomi della malattia e gli effetti collaterali della terapia. Nelle fasi di remissione, bisogna trovare un modo per affrontare il rischio di recidiva. I controlli regolari ricordano il pericolo imminente di una ricaduta. Ogni progressione della malattia rappresenta un nuovo onere per i pazienti e il loro ambiente [8, 12, 13].
La reazione normale alla notizia di avere un cancro è soprattutto lo shock. I pazienti riferiscono di aver sperimentato derealizzazione e depersonalizzazione. “Mi sento come se fossi fuori di me”, “Tutto sembra strano” o “Mi sento insensibile” sono affermazioni comuni. A questo segue in genere una fase di disperazione, tristezza e rabbia. I pazienti si sentono strappati dal loro mondo precedente, non vedono vie d’uscita e mancano di orientamento. Nella fase successiva, i pazienti iniziano ad attivare le risorse, a utilizzare le strategie che li hanno già aiutati in situazioni difficili. Soprattutto, è utile un ambiente sociale di supporto. Normalmente, le persone interessate trovano un modo per gestire la nuova situazione nel giro di poche settimane. Se la situazione cambia, ad esempio in caso di ricaduta, il processo ricomincia da capo.
Disturbi mentali nei pazienti oncologici
Circa il 50% dei pazienti oncologici è affetto da un disturbo mentale nel corso del trattamento, e questo numero è più alto nei pazienti ricoverati con malattia tumorale avanzata e prognosi sfavorevole rispetto ai pazienti ambulatoriali. La maggior parte delle diagnosi psichiatriche, circa due terzi, riguarda i disturbi dell’adattamento, e il 15% dei pazienti presenta uno stato depressivo. Nei pazienti ricoverati in ospedale, il delirio si verifica spesso durante il decorso della malattia, soprattutto in caso di malattia avanzata (ad esempio con coinvolgimento del tumore cerebrale) o durante la chemioterapia [13].
I disturbi di adattamento sono spesso rapidamente reversibili se i pazienti hanno l’opportunità, con il supporto, di guardare alle loro preoccupazioni e ai loro problemi da diverse angolazioni e di sviluppare possibili strategie di soluzione. Nella maggior parte dei casi, le persone colpite possono riattivare rapidamente le risorse che conoscono. L’inclusione della rete sociale è molto utile. Il supporto psicofarmacologico è raramente necessario; occasionalmente vengono utilizzati antidepressivi come la mirtazapina, a basse dosi nell’uso off-label, come aiuto per il sonno o anche per l’effetto antiemetico e/o di aumento dell’appetito.
Diagnosticare correttamente la depressione nei pazienti oncologici è una sfida. Da un lato, c’è una sovrapposizione di sintomi: L’apatia, la stanchezza, la perdita di appetito, il rallentamento psicomotorio o i disturbi della concentrazione possono essere causati dal cancro o dal suo trattamento (chemioterapia, radioterapia). In secondo luogo, occorre distinguere tra una normale reazione al lutto per una cattiva notizia e la depressione. I sintomi principali della depressione sono la mancanza di speranza, la mancanza di interesse, la mancanza di flessibilità emotiva, i sensi di colpa e i pensieri suicidi. Sintomi come la disperazione, la rabbia, l’ansia e il rimuginare possono essere una reazione normale e non sono quindi un’indicazione per l’uso di un antidepressivo [9, 12].
Nell’ambiente ospedaliero o nella routine quotidiana dei fornitori di cure primarie, quando c’è poco tempo per il triage, strumenti diagnostici semplici e brevi sono utili come procedure di screening. Qui, ad esempio, il termometro dello stress, una scala analogica visiva con un intervallo da 0 a 10 (Fig. 1) , dimostra la sua validità. Ai pazienti viene chiesto se hanno sofferto di stress psicologico nell’ultima settimana: 0 significa nessuno stress, 10 corrisponde soggettivamente allo stress massimo [10]. Con questa procedura, le persone colpite da disagio psicologico possono essere identificate e assegnate al servizio specialistico appropriato (servizio di consultazione e collegamento o servizio specialistico psico-oncologico) mediante un’intervista.
In presenza di un disturbo depressivo, si utilizzano soprattutto gli antidepressivi più recenti, con pochi effetti collaterali e poche interazioni. I preparati comunemente utilizzati sono gli inibitori della ricaptazione della serotonina (SSRI), come escitalopram, citalopram o sertralina, o gli inibitori della ricaptazione della serotonina-norepinefrina (SNRI), come venlafaxina e duloxetina [13]. Potrebbe essere necessario coinvolgere i farmacologi clinici.
Viene utilizzata anche un’ampia gamma di procedure psicoterapeutiche consolidate. Gli argomenti trattati sono spesso diversi da quelli discussi con altri gruppi di pazienti e variano a seconda della fase della malattia. Spesso emergono argomenti che hanno a che fare con il venire a patti con la malattia, con l’accettazione e l’integrazione della malattia nella vita. Nel corso, si tratta di riscoprire la vita di tutti i giorni, di affrontare la paura di recidive e di progressione, le sensazioni di impotenza e di non riuscire a farcela. A seconda della situazione, c’è un confronto con la finitudine, con l’addio e il lutto.
I parenti dei malati cronici sono spesso psicologicamente non meno o addirittura più gravati dei malati primari [6, 14]. Anche i parenti sono tenuti a portare il sistema e a sostenere il paziente. Molto spesso, c’è bisogno di servizi di consulenza e di supporto specifici per i parenti, eventualmente anche dopo la morte del paziente. Pertanto, è necessario offrire loro anche un’assistenza psico-oncologica.
Malattia mentale nei pazienti sottoposti a trapianto
Gli studi psicosociali dimostrano che la qualità di vita dei pazienti trapiantati può essere migliorata in modo significativo dal trapianto di organi [15–19]. Tuttavia, i corsi possono essere molto diversi [20]. Sebbene la maggior parte dei pazienti tragga beneficio dal trapianto in termini di qualità di vita, fino al 40% dei pazienti può soffrire psicologicamente dopo il trapianto (Fig. 2).
Non è necessariamente il decorso fisico dopo il trapianto che sembra avere un’influenza decisiva sulla qualità della vita, ma piuttosto la vulnerabilità psicologica di una persona [21]. Il fatto che un numero considerevole di pazienti trapiantati riferisca un deterioramento della qualità di vita e che siano soprattutto i fattori psicosociali a influenzare questo deterioramento indica l’importanza dell’assistenza psicosomatica per questi pazienti.
Prima del trapianto
I pazienti prima del trapianto di organi hanno una prevalenza o un’incidenza relativamente alta di disturbi mentali. Lang et al. ha riscontrato un disturbo mentale nel 32,8% di tutti i pazienti prima del trapianto di polmone, fegato, cuore o rene [22]. Si tratta di disturbi cerebro-organici, ad esempio come conseguenza dell’encefalopatia epatica, di disturbi depressivi e reazioni d’ansia nel contesto di disturbi dell’adattamento e di precedenti disturbi da dipendenza, soprattutto nei pazienti con malattia epatica [23, 24]. Il supporto sociale limitato, la perdita dell’integrazione professionale e i problemi finanziari sono i tipici oneri psicosociali dei pazienti in lista d’attesa per il trapianto di organi [25].
Soprattutto, però, l’incertezza su se e quando sarà disponibile un organo adatto è un fattore di stress centrale, soprattutto per i pazienti per i quali non è possibile una procedura sostitutiva (dialisi) o una donazione da vivente. Se non si riesce a trovare un organo adatto, il processo di morte che inizia è spesso influenzato fino alla fine dalla speranza di essere ancora salvati dal trapianto. Questo dilemma – il confronto con il morire e la speranza di sopravvivere – determina lo stato soggettivo dei pazienti, ma anche la relazione terapeutica [26]. Di conseguenza, lo psichiatra/psicologo supervisore può seguire due linee:
- Un atteggiamento fiducioso e orientato al futuro, per sostenere attivamente il paziente nella sua lotta per la sopravvivenza.
- Apertura verso il tema del morire, che permette di dare un nome alle paure esistenziali e di aprire uno spazio psicologico in cui trovano posto sia la speranza di sopravvivenza che il confronto con la finitezza della vita.
Naturalmente, i farmaci antidepressivi e ansiolitici possono dare ulteriore sollievo. Per i pazienti in lista d’attesa, è consigliabile abbinare già questi farmaci per quanto riguarda il rischio di interazione con gli immunosoppressori dopo il trapianto. Come per i pazienti psico-oncologici, si sono affermati alcuni farmaci con pochi effetti collaterali. A causa dell’eliminazione epatica o renale spesso limitata, sono spesso indispensabili dosaggi inferiori, controlli regolari dei livelli e dei parametri ematici in stretto coordinamento con i fornitori di trattamenti somatici. Le benzodiazepine sono evitate, quando possibile, in considerazione del potenziale di dipendenza e della depressione respiratoria. Pertanto, i metodi non farmacologici per ridurre l’ansia e la tensione giocano un ruolo importante.
Dopo il trapianto
Nella maggior parte degli studi, il benessere mentale migliora significativamente dopo un trapianto di organi. Tuttavia, l’incidenza dei disturbi mentali varia da uno studio all’altro; ad esempio, le cifre relative ai disturbi d’ansia variano tra il 3 e il 33% [24]. I disturbi tipici sono il delirio post-operatorio, i disturbi depressivi e i disturbi d’ansia [24, 27]. Il delirio è una delle complicazioni psichiatriche più comuni nei giorni successivi al trapianto di organi [27]. Deve essere riconosciuta precocemente per evitare lo sviluppo di una sindrome vera e propria e di solito si attenua dopo alcuni giorni in seguito ad un attento trattamento neurolettico (ad esempio, con aloperidolo).
Nel trattamento psicofarmacologico dei disturbi d’ansia e della depressione, occorre prestare attenzione a garantire il profilo di interazione più basso possibile con gli immunosoppressori – idealmente in consultazione con i medici dei trapianti che hanno in cura il paziente.
Nei giorni o nelle settimane successive al trapianto di organi, può verificarsi anche una crisi psicologica, accompagnata da sentimenti di impotenza e abbandono [28]. In genere, si verificano sentimenti di ansia simili al panico. Spesso si scopre che questi pazienti hanno già avuto esperienze traumatiche di perdita nella loro storia precedente, che si riattivano con la perdita del vecchio organo e la mancanza di familiarità con l’organo trapiantato. Una prima misura terapeutica consiste nello stabilire un quadro relazionale il più possibile stabile, in modo che i pazienti colpiti possano esplorare e testare il terreno incerto con il nuovo organo passo dopo passo. In questo contesto, le paure traumatiche possono essere affrontate e può essere possibile stabilire un collegamento tra le esperienze precedenti di perdita e la situazione attuale, minacciosa già nella crisi.
Forse una delle sfide più grandi è rappresentata dalle tendenze autodistruttive dei pazienti [29]. In tutti i centri di trapianto, è stato riferito che i pazienti sono vicini alla morte o addirittura muoiono perché assumono i farmaci in modo inaffidabile o a volte non li assumono affatto. Con Freud, si potrebbe parlare di un conflitto tra gli istinti di vita e di morte di un paziente che da un lato dice sì al trapianto, ma poi non assume in modo affidabile i farmaci necessari [30].
Si può spiegare questa contraddizione. Ogni individuo sperimenta bisogni intensi fin dalla nascita, ossia essere accudito, nutrito, notato e amato. Se questi bisogni non sono soddisfatti o lo sono solo in modo molto insufficiente, ricorriamo a una soluzione radicale per porre fine a questo stato di frustrazione: Aboliamo i nostri bisogni; avviene una “disoggettivazione” [31, 32]. Nella pratica clinica quotidiana, è evidente che la combinazione di un fallimento attuale (ad esempio, per quanto riguarda le complicanze, la capacità limitata di lavorare, ecc.) e l’esperienza precoce di frustrazione induce i pazienti a ritirarsi e ad abbandonare in tutto o in parte l’autocura. Questa disoggettivazione, spesso insidiosa, non è meno rischiosa di un rifiuto fisico.
La sfida per i medici e gli psicologi è quella di intervenire in modo utile in questo conflitto tra l’affermazione della vita e la sua negazione e di invertire la tendenza in meglio il più presto possibile. Se si riesce a (ri)stabilire un rapporto autentico, con il tempo si riuscirà a superare entrambe le frustrazioni, quella originaria e quella attuale, e a trovare un nuovo approccio a un’attitudine di vita con i pazienti. Qui sta uno dei compiti essenziali del consulente psichiatra nella medicina dei trapianti: rafforzare la vitalità dei pazienti e consentire loro di affrontare con successo e con maggiore serenità le inevitabili frustrazioni sanitarie e psicosociali.
Bibliografia dell’editore
Ulteriori letture:
- Härter M, et al: Aumento dei tassi di prevalenza a 12 mesi dei disturbi mentali nei pazienti con malattie somatiche croniche. Psychother Psychosom 2007; 76(6): 354-360.
- Zwahlen D, et al.: Adottare un approccio familiare alla teoria e alla pratica: misurare l’angoscia nelle diadi di pazienti oncologici e partner con il termometro dell’angoscia. Psico-Oncologia 2011; 20(4): 394-403.
- Herschbach P, Heußner P (eds): Einführung in die psychoonkologische Behandlungspraxis. Stoccarda: Klett-Cotta 2008.
- Goetzmann L, et al.: Profili psicosociali dopo il trapianto: un follow-up di 24 mesi in pazienti con cuore, polmone, fegato, rene e midollo osseo allogenico. Trapianto 2008; 86: 662-668.
- Goetzmann L, et al.: La vulnerabilità psicosociale predice l’esito dopo un trapianto d’organo – risultati di uno studio prospettico su pazienti con polmoni, fegato e midollo osseo. J Psychosom Res 2007; 62: 93-100.
InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2011; 9(5-6): 50-54
