Disturbi mentali nell’epilessia

Le epilessie sono comuni e possono presentarsi con fenomeni psicopatologici associati alle crisi o all’epilessia. I sintomi mentali possono manifestarsi prima della crisi (preictal), come sintomo della crisi stessa (ictal), dopo la crisi (postictal) e tra le crisi (interictal). La psicosi post-ictale può essere interpretata erroneamente come una vera e propria psicosi a causa dell’intervallo di lucidità. Gli antidepressivi di nuova generazione a dosi basse o medie possono essere utilizzati anche nell’epilessia esistente e, se indicati, non devono essere negati al paziente. I farmaci antiepilettici possono avere effetti psicotropi positivi o negativi. Questo deve essere considerato nella diagnosi differenziale ed escluso prima di iniziare la terapia.

Con una prevalenza dello 0,7-0,8%, l’epilessia è una delle malattie neurologiche più comuni [1]. La malattia può avere un impatto significativo sull’esperienza e sulla struttura quotidiana di una persona, talvolta incidendo sulla sua qualità di vita più delle crisi stesse [2]. La maggior parte delle persone con epilessia non presenta problemi psicopatologici aggiuntivi, ma l’epilessia cronica refrattaria, in particolare, ha maggiori probabilità di presentare sintomi psichiatrici complessi rispetto alla popolazione generale. I disturbi mentali possono essere in comorbidità con l’epilessia, associati alle crisi o associati all’epilessia.

Disturbi in comorbilità

I disturbi comuni in comorbilità (nel senso che si verificano indipendentemente) nell’epilessia sono i disturbi d’ansia e la depressione. Nei bambini, il disturbo dell’attenzione e dell’iperattività è citato anche come un disturbo in comorbilità più comune [3]. Soprattutto nella depressione, si discute se la co-occorrenza dei due disturbi sia solo una coincidenza o se esistano anche meccanismi neuropatogenetici comuni [4]. La sintomatologia di queste comorbilità non è dettagliata di seguito; corrisponde ai consueti sistemi di classificazione dei disturbi mentali.

Fenomeni psichici periziali

I fenomeni mentali che si verificano in relazione temporale con le crisi epilettiche sono classificati come preictali o prodromici (prima della crisi), ictali, postictali o interictali (nella fase tra le crisi). In modo differenziato, i fenomeni pre, peri e postictali si verificano in modo breve, parossistico e in una sequenza stereotipata. È importante capire che oltre ai ben noti sintomi somatosensoriali, sensoriali e motori , anche i fenomeni psicologici possono apparire come un correlato ictale. In termini di localizzazione, nel panico ictale le scariche neuronali epilettogene di solito hanno origine nelle strutture del lobo temporale mesiale destro, e nei fenomeni di depersonalizzazione nei circuiti amigdala-cingolato dell’emisfero non dominante [5]. Nel caso dei sintomi psicotici e dei disturbi del pensiero, si presume che l’origine sia l’ippocampo e, nel caso del comportamento aggressivo, i circuiti amigdala-diencefalici dell’emisfero non dominante, sebbene anche questo sia discusso in modo controverso. Inoltre, non c’è consenso sulla localizzazione e sulla lateralizzazione dell’origine dei sintomi ictali depressivi [5].

I sintomi post-ictali includono stati d’animo disforici ed episodi psicotici. Gli stati psicotici postictali, in particolare, possono verificarsi dopo crisi epilettiche singole, ma soprattutto dopo crisi epilettiche in serie, in genere dopo un intervallo di lucidità (senza sintomi) che va da qualche ora a qualche giorno. La durata è solitamente limitata a poche ore o a qualche giorno. L’intervallo libero da sintomi spesso porta a non riconoscere il collegamento tra la crisi epilettica e l’episodio psicotico postictale e quindi a interpretare erroneamente i sintomi come una vera psicosi. Il risultato può essere un trattamento neurolettico inutilmente lungo. D’altra parte, il trattamento neurolettico a breve termine è indicato al massimo, ad esempio nei casi di grave agitazione o disturbi comportamentali.

Disturbi interictali

La Lega Internazionale contro l’Epilessia elenca le disfunzioni cognitive, compresi i disturbi della memoria, le psicosi nell’epilessia, i disturbi affettivi-somatoformi, i disturbi d’ansia e le fobie e i disturbi della personalità come disturbi mentali interictali nell’epilessia [6].

Disturbi cognitivi: Il deterioramento cognitivo nelle persone con epilessia è multifattoriale e dipende dalla localizzazione e dalla durata delle scariche neuronali epilettiformi, dalla neuropatologia sottostante, dall’età di insorgenza o dall’influenza dei farmaci anticonvulsivanti [7,8]. I disturbi cognitivi possono essere associati a difficoltà nella vita quotidiana e a una riduzione delle risorse di coping per affrontare la malattia. L’insufficiente aderenza ai farmaci è talvolta causata anche da deficit cognitivi (ad esempio, memoria, pianificazione). Questo deve essere preso in considerazione quando si interpreta il comportamento del paziente.

Inoltre, la “teoria della mente”, ossia la capacità di formulare ipotesi sugli stati mentali e affettivi di se stessi e dell’altra persona, può essere compromessa, il che ha un’influenza sfavorevole sull’interazione sociale [9].

Stati psicotici: gli episodi psicotici si osservano più comunemente nelle epilessie del lobo temporale, occasionalmente anche nelle epilessie del lobo frontale [10]. La sintomatologia comprende deliri paranoici, grandiosi o religiosi, allucinazioni, confusione, aumento dell’impulso e cambiamenti affettivi. Rispetto alle psicosi schizofreniche, le psicosi epilettiche raramente presentano sintomi negativi. In relazione al verificarsi di episodi psicotici dopo l’improvvisa liberazione dalle crisi (trattamento antiepilettico di successo, intervento neurochirurgico), il concetto di “normalizzazione forzata” è stato sostenuto da Landolt, e gli psichiatri hanno descritto la sintomatologia come “psicosi alternativa” [11]. Il concetto è stato ulteriormente sviluppato nell’ipotesi di un effetto inibitorio dell’attività neuronale epilettiforme sui sintomi psicotici e forse anche depressivi o emotivamente instabili [12].

Depressione: Gli stati d’animo depressivi si verificano più frequentemente a livello interictale nelle epilessie refrattarie alla terapia. Blumer ha sviluppato il concetto di una forma atipica di depressione nell’epilessia, il cosiddetto “disturbo disforico interictale” (IDD). La sintomatologia dell’IDD comprende sintomi affettivi-somatoformi intermittenti con umore depresso, mancanza di energia, dolore, insonnia (o ipersonnia), irritabilità, brevi episodi di umore euforico, paura e ansia situazionale. La diagnosi richiede la presenza di almeno tre dei sintomi menzionati [13]. Si stima che il tasso di suicidio sia circa tre volte superiore nelle persone con epilessia rispetto alla popolazione generale, soprattutto in presenza di una comorbilità mentale aggiuntiva [14].

I disturbi depressivi spesso non vengono trattati adeguatamente con i farmaci in presenza di epilessia, a causa della paura degli effetti collaterali proconvulsivi degli antidepressivi. Con un dosaggio cauto e graduale di antidepressivi di nuova generazione a dosi basse o moderate, il trattamento timolettico nelle epilessie è considerato sicuro. In precedenza, si deve valutare se gli antiepilettici con effetti psicotropi sfavorevoli possono essere sostituiti da agenti con effetti stabilizzanti dell’umore. A seconda dell’effetto desiderato, si raccomanda l’uso di sostanze sedative, regolatrici del sonno o regolatrici della pulsione del gruppo SSRI o SNRI [15].

Disturbi d’ansia: Varie forme di ansia possono essere significative nelle persone con epilessia. Da un lato, vengono diagnosticati disturbi d’ansia generalizzati, attacchi di panico o fobie sociali. Il comportamento di ritiro sociale a volte è anche il risultato della paura della stigmatizzazione dovuta all’epilessia. Il timore di ferirsi in caso di crisi o il sentimento di vergogna se una crisi si verifica in pubblico possono anche comportare una limitazione delle attività , fino ad arrivare ad uscire di casa solo se accompagnati. Il comportamento evitante convulsivo può persistere anche dopo l’intervento chirurgico per l’epilessia e la liberazione dalle crisi. La psicoterapia è il trattamento di scelta, tenendo conto delle dinamiche familiari. Inoltre, il reinserimento professionale dovrebbe essere una parte essenziale del trattamento complessivo, per evitare sviluppi regressivi. Le benzodiazepine, prescritte come farmaci di riserva per le crisi epilettiche, a volte vengono assunte anche come automedicazione per l’ansia, grazie al loro effetto ansiolitico. Questo comporta il rischio di sviluppare una dipendenza da benzodiazepine.

Disturbi della personalità: Il concetto di cambiamento di personalità epilettica, come veniva sostenuto in passato, è oggi considerato superato. L’esperienza affettiva e i modelli comportamentali possono essere specificamente alterati nei singoli casi di epilessia del lobo temporale o del lobo frontale. Nella maggior parte dei casi, tuttavia, i disturbi della personalità non sono correlati all’epilessia e, nel migliore dei casi, si accentuano come conseguenza della malattia di base e delle interazioni ad essa associate.

Effetti farmacologici sfavorevoli

I farmaci antiepilettici possono indurre disturbi della personalità nel senso di effetti farmacogenici sfavorevoli, che nel corso del trattamento possono essere interpretati in modo errato dal medico e accentuare i disturbi della personalità già esistenti. Trimble e Schmidt elencano quali farmaci antiepilettici aumentano il rischio di ulteriori disturbi psichiatrici quando si trattano pazienti con comorbilità psichiatrica [16]. Ad esempio, fenobarbital (PB), vigabatrin (VGB), topiramato (TPM), tiagabina (TGB), zonisamide (CNS) o levetiracetam (LEV) devono essere usati con cautela nei pazienti emotivamente instabili. Si raccomanda cautela nell’uso di lamotrigina (LTG) o LEV per i sintomi ansiosi. Si consiglia un uso prudente nell’umore paranoico con fenitoina (PHT), VGB, TPM o LEV, nel comportamento agitato o ipermotorio con LTG e nell’aumento dell’irritabilità con LEV, primidone (PRM) e PB. Secondo l’esperienza personale degli autori, la LEV in particolare può portare ad un aumento dell’irritabilità o aggravare l’irritabilità preesistente come effetto collaterale. Indicazioni simili emergono per il perampanel, che è stato approvato di recente nel 2013.

Crisi dissociative

Le crisi dissociative si verificano circa dieci volte più spesso nelle persone con epilessia rispetto alla popolazione generale [15]. La presenza aggiuntiva di una genesi dissociativa delle crisi deve essere considerata anche nelle epilessie refrattarie alla terapia. Un possibile problema di fondo è il sovraccarico cognitivo o emotivo. Il metodo di trattamento di prima scelta è la psicoterapia.

Accettazione della malattia

L’improvvisa comparsa di crisi epilettiche nella vita quotidiana e la gestione di una malattia cronica sono particolarmente impegnativi per la regolazione delle emozioni e del comportamento. Occorre superare la perdita di controllo subita a causa delle crisi, il senso di impotenza, la vergogna, la perdita di mobilità e forse di lavoro, la stigmatizzazione percepita o temuta e anche il timore di lesioni a seguito di una crisi. In particolare, mantenere una visione positiva della vita richiede un grande adattamento per i pazienti con epilessia refrattaria. Va notato che molte persone con epilessia riescono a gestirla con successo. Tuttavia, si osservano spesso disturbi temporanei dell’adattamento di colore diverso (per lo più ansioso o depressivo).

In sintesi, i sintomi psichiatrici possono manifestarsi indipendentemente dall’epilessia o essere associati all’epilessia. Il nostro obiettivo dovrebbe essere quello di prenderne atto, classificarli correttamente e trattarli in modo multimodale in collaborazione con specialisti dei settori della neurologia, della psichiatria, della (neuro)psicologia e della medicina sociale.

Letteratura:

1. Diener HC, et al: Linee guida per la diagnostica e le terapie in neurologia, Stoccarda: Thieme 2012
2. Ficker DM: Qualità della vita nell’epilessia: l’importanza fondamentale dello stato interictale. In: St Louis EK, Ficker DM, O’Brien TJ (eds): Epilessia e stato interictale. West Sussex: Wiley-Blackwell 2015, 3-6.
3. Milioni M, et al: L’epilessia e le sue principali comorbidità psichiatriche negli adulti e nei bambini. J Neurol Sci 2014; 343(1-2): 23-29.
4. Kanner AM, et al: Depressione ed epilessia: prospettive epidemiologiche e neurobiologiche che possono spiegare la loro elevata comorbilità. Epilessia e comportamento 2012; 24: 156-168.
5. Mula M: Cambiamenti comportamentali indotti dall’epilessia durante la fase ictale. Epilessia e comportamento 2014; 30: 14-16.
6. Krishnamoorthy ES, Trimble MR, Blumer D: La classificazione dei disturbi neuropsichiatrici nell’epilessia: una proposta della commissione ILAE sulla psicobiologia dell’epilessia. Epilessia & Comportamento 2007; 10(3): 349-353.
7. Brodi MJ, Kwan P: Effetti neuropsicologici dell’epilessia e dei farmaci antiepilettici. Lancet 2001; 357: 216-222.
8. Barr WB: Valutazione neuropsicologica dei pazienti con epilessia. In: Handbook on the Neuropsychology of Epilepsy, New York: Springer 2015, 1-36.
9. Giovagnoli AR: L’importanza della teoria della mente nell’epilessia. Epilepsy & Behavior 2014; 39: 145-153.
10. Schmitz B: Aspetti psichiatrici delle epilessie. Neurologist 2012; 83: 205-208.
11. Trimble MR, Schmitz B: Normalizzazione forzata e psicosi alternative dell’epilessia. Petersfield: Wrightson Biomedical Publishing LTD 1998.
12. Perlov E, van Elst LT: Epilessia e psiche: disturbi mentali nell’epilessia – fenomeni epilettici in psichiatria. Kohlhammer, 2013.
13. Davies K, Blumer D, Montouris G: Il disturbo disforico interictale: riconoscimento, patogenesi e trattamento del principale disturbo psichiatrico dell’epilessia. Epilessia e comportamento 2004; 5(6): 826-840.
14. Bell CL: Suicidio nelle persone con epilessia: quanto è grande il rischio? Epilepsia 2009; 50(8): 1933-1942.
15. Schmutz M, Dorn T, Ganz R: Componenti psichiatriche e psicologiche del trattamento dell’epilessia. Epilettologia 2008; 25: 28-34.
16. Schmitz B, Trimble MR (eds): La neuropsichiatria dell’epilessia. Cambridge: Cambridge Medicine, 2011.

InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2015; 13(3): 14-18.