Documento di sintesi sulle tendenze e le opzioni di trattamento attuali

Le raccomandazioni di consenso della Task Force internazionale sulla vitiligine sono state pubblicate nel Journal of the European Academy of Dermatology & Venereology nel 2023. I corticosteroidi e gli inibitori della calcineurina sono ancora la prima scelta per le terapie topiche. L’inibitore topico della JAK ruxolitinib è stato autorizzato come nuovo agente nell’UE lo scorso anno. La fototerapia rimane una modalità di trattamento importante e può essere combinata con agenti topici e alcuni agenti sistemici. Per alcune forme di vitiligine, può essere consigliabile un intervento chirurgico.

La vitiligine è un’ipomelanosi acquisita, circoscritta o universale [1,2]. Si tratta di una malattia complessa in cui sono coinvolti diversi meccanismi. Clinicamente, è caratterizzata da macule bianche ben definite che colpiscono la pelle e le membrane mucose in vari gradi di diffusione e gravità, a seconda del sottotipo di vitiligine (Fig. 1 ). Secondo la classificazione classica, si distingue tra vitiligine non segmentale e segmentale, nonché tra forme miste e non classificabili [2]. La diagnosi viene solitamente fatta clinicamente; la luce di Wood può essere utilizzata per visualizzare meglio le macchie di vitiligine nei pazienti con un tipo di pelle chiara. Una biopsia per la diagnosi differenziale (box) è utile in singoli casi [2].

Trattamento topico – classici e novità

Per ottenere risultati di trattamento sostenibili, è necessaria una strategia di trattamento proattiva, secondo una dichiarazione chiave del documento di posizione [1]. Gli obiettivi principali della terapia sono il raggiungimento di un aspetto estetico impeccabile della pelle e l’alleviamento della sofferenza psicologica. La vitiligine può essere molto stressante nella vita quotidiana a causa dei sintomi cutanei visibili.

I corticosteroidi topici (TCS) sono particolarmente raccomandati per i pazienti con vitiligine con infestazione limitata e localizzazioni extrafacciali. La TCS sembra essere più efficace per la stabilizzazione della vitiligine che per la ripigmentazione, anche se non ci sono prove chiare al riguardo, secondo la task force [1,3]. I risultati migliori in termini di ripigmentazione si ottengono sul viso e sul collo. Per gli adulti e i bambini con un’infestazione limitata, si raccomanda l’applicazione una volta al giorno di TCS potente. Nei bambini, le TCS sono considerate sicure se vengono utilizzate in modo continuativo per non più di 2-4 mesi; negli adulti, è stata meglio studiata una durata di utilizzo di 3-6 mesi [3].

Inibitori topici della calcineurina (TCI): Negli adulti e nei bambini con un’infestazione limitata, soprattutto nelle lesioni sul viso e sul collo o nelle pieghe cutanee (ad esempio, ascellari, inguinali), i TCI sono considerati la prima scelta. L’efficacia della TCS e della TCI sembra essere simile, sebbene la TCI possa essere leggermente meno efficace nelle lesioni extrafacciali [4,5]. Il profilo di sicurezza topica di TCI è migliore rispetto ai TCS potenti, in particolare per quanto riguarda il rischio di atrofia cutanea, secondo la Task Force [1]. L’uso di TCI è particolarmente utile nelle aree in cui l’uso prolungato di TCS potenti è controindicato. Si raccomanda l’applicazione di TCI due volte al giorno [6]. Il trattamento deve essere inizialmente prescritto per 6 mesi. Se si dimostra efficace, può essere suggerita una durata più lunga della terapia (ad esempio, fino a 12 mesi o più). I TCI sono generalmente adatti anche ai pazienti più giovani. Per una ripigmentazione ottimale, si può prendere in considerazione la combinazione di TCI con la terapia con luce UV. Gli studi clinici condotti su pazienti affetti da vitiligine non hanno evidenziato alcuna associazione significativa tra l’uso di TCI e l’immunosoppressione sistemica, le infezioni cutanee o l’aumento del rischio di cancro della pelle e di altre malattie maligne (compresi i linfomi) [7].

L’inibitore topico di JAK, ruxolitinib, è stato autorizzato nell’UE lo scorso anno sulla base dei risultati degli studi di fase III controllati con placebo TRuE-V1 e TRuE-V2 [8].

Gli inibitori topici o sistemici della Janus chinasi (JAK) sono attualmente la più grande speranza per il trattamento della vitiligine. In Svizzera, l’autorizzazione all’immissione in commercio di ruxolitinib è ancora in sospeso (al 31.01.2024). Un totale di 674 pazienti è stato incluso nei due studi di fase III randomizzati, controllati e in doppio cieco TRuE-V1 e TRuE-V2 [8]. I tassi di risposta sono stati significativamente migliori rispetto al placebo: il 50,3% e il 74,6% dei pazienti hanno raggiunto un VASI facciale (F-VASI) di 75 e 50, rispettivamente, alla settimana 52, e il 51,1% dei pazienti ha raggiunto un VASI totale (T-VASI) di 50 alla settimana 52. Il tasso di eventi avversi correlati al trattamento è stato del 13,7% nei partecipanti trattati con ruxolitinib crema. Gli eventi avversi più comuni sono stati l’acne nel sito di applicazione (4,4%) e il prurito (3,5%).

Fototerapie: un importante pilastro della terapia

Diverse procedure fototerapeutiche sono una modalità di trattamento importante per la vitiligine, consolidata da decenni. Tuttavia, per ottenere buoni risultati di trattamento, è necessario un alto livello di compliance del paziente.

I raggi UVB a banda stretta (NB-UVB) sono raccomandati come terapia di prima linea per la malattia estesa o in rapida progressione e per il trattamento di tutto il corpo. La fototerapia è stata utilizzata nei bambini a partire dai 3 anni di età [9]. Per limitare il rischio di esposizione cumulativa nei bambini e negli adulti, si raccomanda di interrompere la fototerapia se non c’è un miglioramento dopo 3 mesi o se i risultati non sono soddisfacenti dopo 6 mesi di trattamento [1]. L’eritema e la xerosi sono gli effetti avversi acuti più frequentemente riportati dalla terapia NB-UVB. Tuttavia, non sembra esserci una correlazione significativa tra la terapia NB-UVB e il carcinoma a cellule basali, il carcinoma a cellule squamose o il melanoma.

I laser ad eccimeri (308 nm) sono consigliati soprattutto per i pazienti con vitiligine limitata. [10]. Le lampade ad eccimeri sono più comuni dei laser ad eccimeri [1]. Anche la sua lunghezza d’onda è di 308 nm, ma non è strettamente collimata e monocromatica ed è anche meno ricca di energia [2]. Entrambe le terapie sembrano essere alla pari in termini di efficacia della ripigmentazione. Poiché la terapia ad eccimeri non tratta l’intera pelle, ma solo i focolai di vitiligine con la luce e una dose cumulativa inferiore nell’area di trattamento è sufficiente per ottenere lo stesso risultato, l’uso di lampade e laser ad eccimeri sembra essere più sicuro in termini di potenziali effetti collaterali. La combinazione con principi attivi topici e sistemici (ad esempio, TCS, TCI) sembra potenziare l’effetto della terapia della luce mirata. Gli effetti collaterali acuti indesiderati includono eritema e vesciche.

Fotochemioterapia: l’uso della terapia orale con psoralene più raggi ultravioletti A (PUVA) non è raccomandato, ma per il trattamento delle lesioni localizzate si può ricorrere alla PUVA topica o alla fototerapia PUVA topica (PUVA SOL); questi approcci possono evitare le complicazioni sistemiche associate allo psoralene orale, come i disturbi gastrointestinali [1]. Eritema e fototossicità cutanea sono gli effetti collaterali più comuni associati all’uso della terapia topica PUVA o PUVA-SOL [11]. Non è ancora stato chiarito in modo definitivo se esista un’associazione tra questi metodi di trattamento e un aumento del rischio di cancro alla pelle.

Fototerapia domiciliare: la fototerapia che può essere effettuata a casa ha il vantaggio che i pazienti non devono recarsi più volte in un centro di trattamento. Gli svantaggi includono una piccola selezione di dispositivi, alti costi di acquisizione e la necessità di manutenzione [1]. Per il resto, la fototerapia domiciliare è associata a una migliore compliance, a risultati di ripigmentazione simili e a tassi di effetti collaterali comparabili. Tuttavia, la soddisfazione dei pazienti per la fototerapia effettuata nello studio è significativamente più alta.

Principi attivi sistemici – Cosa c’è di nuovo?

In caso di vitiligine estesa, rapida progressione e risposta insufficiente ai preparati topici o alla terapia UV, si può prendere in considerazione l’uso della farmacoterapia sistemica.

Gli inibitori sistemici della JAK sono promettenti e il loro uso potrebbe essere preso in considerazione se necessario, secondo la Task Force [1]. Ritlecitinib è stato studiato in varie dosi in studi di Fase II [12]. I biologici come gli anti-TNF-α e gli anti-interleuchina-17 non sono attualmente raccomandati per la vitiligine.

Secondo il documento di posizione, gli immunosoppressori convenzionali come il metotrexato, la ciclosporina o l’azatioprina possono essere utilizzati per la vitiligine progressiva, ma mancano prove conclusive di efficacia e sicurezza [1].

La terapia minipulsata con cortisone orale (oral minipulse, OMP) con betametasone 5 mg o desametasone 2,5-5 mg due volte alla settimana per due giorni consecutivi alla settimana può essere presa in considerazione per il trattamento della vitiligine rapidamente progressiva [1]. Si consiglia un periodo di trattamento fino a 3 mesi; un periodo più lungo non dovrebbe superare i 6 mesi, per evitare il rischio di effetti indesiderati. La terapia con OMP in combinazione con la terapia con luce UV può portare a una maggiore ripigmentazione, ma occorre tenere conto degli aspetti di sicurezza. È importante informare i pazienti in modo adeguato. I rischi di effetti collaterali possono essere minimizzati con una terapia intermittente a basso dosaggio.

Agenti antiossidanti come la vitamina E, la vitamina C, il resveratrolo, l’ubichinone, l’acido alfa-lipoico, l’acido pantotenico o il ginkgo biloba sono stati utilizzati da soli o in combinazione con la fototerapia per ottenere la stabilizzazione e la ripigmentazione delle lesioni della vitiligine, ma la base delle prove è molto eterogenea e attualmente non c’è un chiaro consenso in merito, secondo la Task Force [1].

Interventi chirurgici e terapie per la depigmentazione

Se la condizione di vitiligine segmentale o focale è stabile nel tempo e le altre opzioni di trattamento sono fallite, la chirurgia può essere un’opzione [1]. I criteri per la scelta della tecnica includono la localizzazione dell’alterazione cutanea, nonché la competenza e l’attrezzatura.

La terapia depigmentativa deve essere presa in considerazione per la vitiligine subtotale solo nei pazienti con pelle scura e con alti livelli di sofferenza [13]. I trattamenti depigmentanti topici includono l’idrochinone monobenzil etere, il 4-metossifenolo e il fenolo [1].

La crioterapia e il laser per pigmenti sono opzioni per la depigmentazione fisica [1]. Il laser rubino Q-switched (QSR) è più adatto per i pazienti con un tipo di pelle più chiara; il laser alessandrite Q-switched ha una frequenza di impulsi più veloce rispetto al QSR, che può consentire una migliore penetrazione dei tessuti. Secondo il documento di sintesi, il laser Nd:YAG può essere utilizzato con una lunghezza d’onda di 532 nm per trattare i pigmenti epidermici [1].

Letteratura:

1. Seneschal J, et al: Raccomandazioni di esperti a livello mondiale per la diagnosi e la gestione della vitiligine: Presa di posizione della Task Force internazionale sulla vitiligine – Parte 2: Raccomandazioni specifiche sul trattamento JEADV 2023; 37(11): 2185-2195.
2. Böhm M, et al: Linea guida S1: Diagnosi e trattamento della vitiligine. JDDG 2022; 20(3): 365-379.
3. Thomas KS, et al: Studio controllato randomizzato di corticosteroidi topici e ultravioletti B a banda stretta domiciliari per la vitiligine attiva e limitata: risultati dell’HI-Light Vitiligo Trial. Br J Dermatol 2021; 184(5): 828-839.
4. Lepe V, et al: Uno studio randomizzato in doppio cieco di 0,1% tacrolimus vs 0,05% clobetasolo per il trattamento della vitiligine infantile. Arch Dermatol 2003; 139(5): 581-585.
5. Köse O, Arca E, Kurumlu Z: Mometasone crema rispetto a pimecrolimus crema per il trattamento della vitiligine localizzata infantile. J Dermatolog Treat 2010; 21(3): 133-139.
6. Radakovic-Fijan S, et al: Trattamento a impulsi con desametasone orale per la vitiligine. JAAD 2001; 44(5): 814-817.
7. Ju HJ, et al: Il rischio a lungo termine di linfoma e cancro della pelle non è aumentato dopo l’uso di inibitori topici della calcineurina e la fototerapia in una coorte di 25.694 pazienti con vitiligine. JAAD 2021; 84(6): 1619-1627.
8. Rosmarin D, et al: Due studi di fase 3, randomizzati e controllati di ruxolitinib crema per la vitiligine. NEJM 2022; 387(16): 1445-1455.
9. Picardo M, et al: Vitiligine. Nat Rev Dis Primer 2015; 1: 15011
10. Rodrigues M, et al; Gruppo di lavoro Vitiligine. Trattamenti attuali ed emergenti per la vitiligine. JAAD 2017; 77(1): 17-29.
11. Esmat S, et al: Fototerapia e terapie combinate per la vitiligine. Dermatol Clin 2017; 35(2): 171-192.
12. Ezzedine K, et al: Efficacia e sicurezza del ritlecitinib orale per il trattamento della vitiligine attiva non segmentale: uno studio clinico randomizzato di fase 2b. JAAD 2023; 88(2): 395-403.
13. AlGhamdi K, Kumar A: Terapie di depigmentazione per la pelle normale nella vitiligine universale. JEADV 2011; 25: 749-757.

PRATICA DERMATOLOGICA 2024; 34(1): 46-47