La malacia lunare è una malattia dell’osso carpale in cui l’os lunatum è completamente o parzialmente necrotizzato. Questa progressiva disintegrazione dei piccoli soffietti ossei dell’osso lunare è causata dalla mancanza di circolazione sanguigna. Le possibili cause di questi disturbi circolatori sono, oltre a una predisposizione corrispondente, carichi di pressione estremi (ad esempio, da macchine ad aria compressa) o incidenti. Se si sospetta una malacia del semilunare, è indicato il ricorso tempestivo alla diagnostica per immagini.
L’articolazione del polso ha una struttura complessa ed è soggetta a un notevole stress meccanico ogni giorno, a causa di numerosi movimenti e influenze di forza. Insieme, questi fattori possono portare a un disturbo circolatorio osseo. L’Os lunatum, l’osso lunato del polso, è spesso colpito. Di conseguenza, si può sviluppare un’osteonecrosi asettica, una malacia lunare. Conosciuta anche come malattia di Kienböck, la necrosi ossea è la più comune tra quelle dell’arto superiore [1,3,4]. La presenza bilaterale è piuttosto rara.
Si pensa che la causa sia una patologia vascolare che porta all’infarto dell’osso. Le varianti del minus ulnare possono predisporre alla malacia lunare, con una correlazione del 78%. La malattia ha il suo picco di età tra i 20 e i 40 anni. Gli uomini sono colpiti due volte più spesso delle donne. La sintomatologia è in Panoramica 1 . Panoramica 2 mostra le diagnosi differenziali in base ai sintomi clinici.
Se c’è un sospetto clinico di malacia del semilunare e anche una possibile storia professionale (operaio edile, martello pneumatico), la diagnosi per immagini deve essere fatta il prima possibile. La classificazione radiologica (secondo Lichtman) comprende 4 stadi, su cui si basa anche la stadiazione nella diagnostica con risonanza magnetica [2]. La forma iniziale (grado I) con edema spongioso dell’osso non può essere rilevato radiograficamente e può essere visualizzato solo con la risonanza magnetica. A partire dallo stadio II, sono presenti cambiamenti nella forma e nel contorno dell’os lunatum.
Il vantaggio della diagnosi trasversale è anche che le alterazioni del perilunio con le malposizioni delle ossa carpali adiacenti possono essere visualizzate meglio rispetto alle radiografie su 2 piani. Nella fase IIIb c’è un disturbo strutturale del carpo con migrazione prossimale dell’os capitatum e malposizione rotazionale dell’os naviculare verso il palmo. Lo stadio IV progredisce verso l’osteoartrite nei disturbi articolari complessi, con un’attenzione particolare al compartimento radiocarpale del polso. I corpi liberi e la condromatosi sono spesso rilevabili.
Le conseguenze terapeutiche dipendono dallo stadio della malattia. L’immobilizzazione e i FANS sono utilizzati nella fase iniziale della malacia lunare. Il sollievo aiuta anche a prevenire l’ischemia transitoria dell’osso dal muscolo. Kienböck per differenziare. Se il decorso è frustrante, sono possibili vari trattamenti chirurgici, indicati già a partire dallo stadio II.
Le radiografie non sono in grado di rilevare l’edema della spongiosa nelle fasi iniziali della malacia lunare. Nel corso, tuttavia, le deformazioni e le frammentazioni possono essere verificate radiograficamente. Le variazioni di lunghezza dell’ulna possono essere registrate molto bene radiograficamente.
Gli esami tomografici computerizzati possono documentare molto bene i cambiamenti ossei del carpo con scansioni assiali primarie e successive ricostruzioni multiplanari, in particolare rilevando piccoli frammenti o addirittura la disintegrazione perilunare delle ossa.
La risonanza magnetica è uno strumento prezioso, soprattutto nella fase iniziale della malacia lunare, per rilevare l’edema dell’osso cancelloso e la sinovite associata, comprese le possibili lesioni dei piccoli legamenti. Questo non è possibile con nessun’altra tecnica di imaging. Anche i distretti di Avital spongiosa possono essere rilevati nel corso. Il metodo è anche la procedura standard per il controllo della terapia.
Casi di studio
Nel caso di studio 1 , un russo-tedesco di 58 anni con una storia di forte attività fisica mostra, oltre a notevoli cambiamenti degenerativi in tutte le articolazioni della mano, un’incipiente sinterizzazione dell’os lunatum senza frammentazione (Fig. 1), compatibile con una malacia lunare.
Il rapporto di caso 2 documenta una malacia lunare avanzata con diagnosi computerizzata e di risonanza magnetica in un uomo atletico di 38 anni, dopo una caduta in bicicletta avvenuta 10 mesi prima. Il dolore progressivo, la limitazione dei movimenti del polso e il gonfiore sono stati il motivo della diagnosi di imaging preoperatoria (Fig. 2A e B).
Il caso di studio 3 mostra un uomo di 65 anni con malacia lunare post-traumatica con deformazione ed edema considerevole della spongiosa (Fig. 3) con artrite del polso che include la distruzione del TFCC (complesso fibrocartilagineo triangolato).
Nel caso di studio 4 , l’artrosi infiammatoria attivata del polso di una paziente di 61 anni, proveniente dall’agricoltura, mostra anche la prova della malacia lunare (Fig. 4A e B).
Messaggi da portare a casa
- La malacia del semilunare è un’osteonecrosi asettica, la più comune nell’arto superiore.
- L’età principale di manifestazione è tra i 20 e i 40 anni, e gli uomini sono colpiti più spesso delle donne.
- Lo stress meccanico a lungo termine predispone alla malattia di Kienböck (martello pneumatico).
- La risonanza magnetica può rilevare la malattia ossea in tutti gli stadi.
- La terapia è conservativa nella fase iniziale e sono disponibili varie tecniche chirurgiche in caso di progressione.
Letteratura:
- Kristensen SS, Thomassen E, Christensen F: Varianza ulnare nella malattia di Kienböck. J Hand Surg 1986; 11(2): 258-260.
- Lichtman DM, Lesley NE, Simmons SP: La classificazione e il trattamento della malattia di Kienbock: lo stato dell’arte e uno sguardo al futuro. J Hand Surg Eur 2010; 35: 549-554.
- Schöffl V: Malattia di Kienböck (malacia lunare), www.springermedizin.de/emedpedia (ultimo accesso 22.01.2022)
- Stoller DW: Risonanza magnetica in ortopedia e medicina dello sport.3a edizione. Volume due. 2007: Lippincott Williams&Wilkins, Baltimora: 1779-1789.
PRATICA GP 2022; 17(2): 34-35
