La malacie du lunatum est une maladie d’un os du carpe dans laquelle l’os lunatum se nécrose totalement ou partiellement. Cette désintégration progressive des petits soufflets osseux de l’os lunaire est due à un manque de circulation sanguine. Les causes possibles de ces troubles circulatoires sont, outre une prédisposition correspondante, des pressions extrêmes (par ex. par des machines à air comprimé) ou des accidents. En cas de suspicion de malacie du lunatum, il est indiqué de recourir rapidement à l’imagerie médicale.
Le poignet a une structure complexe et est soumis quotidiennement à des contraintes mécaniques importantes dues à de nombreux mouvements et à l’application de forces. L’ensemble de ces facteurs peut entraîner un trouble de la circulation osseuse. L’os lunatum, l’os lunaire du poignet, est souvent touché. Il peut en résulter une ostéonécrose aseptique, la malacie du lunatum. La nécrose osseuse, également connue sous le nom de maladie de Kienböck, est la plus fréquente du membre supérieur [1,3,4]. La présence bilatérale est plutôt rare.
On pense que la cause est une pathologie vasculaire qui conduit à l’infarctus de l’os. Les variantes de cubitus minus peuvent prédisposer à la malacie du lunatum avec une corrélation de 78%. Le pic de la maladie se situe entre 20 et 40 ans. Les hommes sont deux fois plus touchés que les femmes. La symptomatologie est en Aperçu 1 . L’aperçu 2 présente les diagnostics différentiels en fonction des symptômes cliniques.
En cas de suspicion clinique de malacie du lunatum et d’éventuels antécédents professionnels (ouvrier du bâtiment, marteau-piqueur), il convient de procéder rapidement à un diagnostic par imagerie. La classification radiologique (selon Lichtman) comprend 4 stades, sur lesquels s’appuie également la classification des stades dans le diagnostic par IRM [2]. La forme précoce (grade I) avec œdème spongieux de l’os n’est pas détectable par radiographie et ne peut être visualisée que par IRM. A partir du stade II, des modifications de la forme et du contour de l’os lunatum sont alors présentes.
L’avantage du diagnostic en coupe est également de mieux représenter les modifications périlunaires avec des malpositions des os du carpe voisins que les radiographies en 2 plans. Au stade IIIb, il existe un trouble de la structure du carpe avec une migration proximale de l’os capitatum et un défaut de rotation de l’os naviculaire vers le palmaire. Le stade IV évolue vers l’arthrose en cas de trouble complexe de l’articulation, avec une prédominance dans le compartiment radiocarpien du poignet. Souvent, des corpora libera et une chondromatose sont alors décelables.
Les conséquences thérapeutiques dépendent du stade de la maladie. Dans la phase précoce de la malacie du lunatum, l’immobilisation et les AINS sont utilisés. La mise en décharge permet également d’éviter une ischémie transitoire de l’os du muscle. Kienböck à différencier. Si l’évolution est frustrante, différents traitements chirurgicaux sont possibles et indiqués dès le stade II.
Les radiographies ne sont pas en mesure de détecter l’œdème spongieux au stade précoce de la malacie du lunatum. Cependant, au cours de l’évolution, des déformations et des fragmentations peuvent être vérifiées par radiographie. Les variations de longueur de l’ulna sont très faciles à détecter par radiographie.
Les examens tomodensitométriques peuvent très bien documenter les changements osseux dans le carpe avec des scans axiaux primaires suivis d’une reconstruction multiplanaire, en particulier en montrant les petits fragments ou la désintégration périlunaire des os.
L’IRM est un outil précieux, en particulier dans la phase précoce de la malacie du lunatum, pour mettre en évidence l’œdème spongieux et la synovite concomitante, ainsi que les éventuelles lésions des petits ligaments. Aucune autre technique d’imagerie n’y parvient. Des zones de spongiose avitale peuvent également être détectées au cours de l’évolution. Cette méthode constitue également la méthode standard de contrôle du traitement.
Études de cas
Dans l’étude de cas 1 , un Allemand russe de 58 ans ayant des antécédents professionnels d’activité physique intense présente, en plus de modifications dégénératives importantes de toutes les articulations de la main, un début de frittage de l’os lunatum sans fragmentation (ill. 1), compatible avec une malacie du lunatum.
L’étude de cas 2 documente une malacie du lunatum avancée avec diagnostic par scanner et IRM chez un homme sportif de 38 ans ayant fait une chute à vélo 10 mois auparavant. Une douleur progressive, une limitation des mouvements du poignet et un gonflement ont motivé le diagnostic par imagerie préopératoire (Fig. 2A et B).
L’étude de cas 3 montre également une malacie lunaire post-traumatique chez un homme de 65 ans avec déformation et œdème important de l’os spongieux (Fig. 3) dans le cadre d’une arthrite du poignet, y compris une destruction du TFCC (complexe fibrocartilagineux triangulaire).
Dans l’exemple 4 , l’arthrose inflammatoire activée du poignet d’une patiente de 61 ans travaillant dans l’agriculture s’accompagne d’une malacie du lunatum (Fig. 4A et B).
Messages Take-Home
- La malacie du lunatum est une ostéonécrose aseptique, la plus fréquente au niveau du membre supérieur.
- L’âge principal de manifestation se situe entre 20 et 40 ans, les hommes étant plus souvent touchés que les femmes.
- Une exposition mécanique de longue durée prédispose à la maladie de Kienböck (marteau-piqueur).
- L’IRM permet de détecter la maladie osseuse à tous les stades.
- Le traitement est conservateur dans la phase initiale et différentes techniques chirurgicales sont disponibles en cas de progression.
Littérature :
- Kristensen SS, Thomassen E, Christensen F : Variation ulnaire dans la maladie de Kienböck. J Hand Surg 1986 ; 11(2) : 258-260.
- Lichtman DM, Lesley NE, Simmons SP : The classification and treatment of Kienbock’s disease : the state of the art and look at the future. J Hand Surg Eur 2010 ; 35 : 549-554.
- Schöffl V : Morbus Kienböck (Lunatummalazie), www.springermedizin.de/emedpedia (dernière consultation 22.01.2022)
- Stoller DW : Imagerie par résonance magnétique en orthopédie et en médecine du sport. 3ème édition. Volume deux. 2007 : Lippincott Williams&Wilkins, Baltimore : 1779-1789.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2022 ; 17(2) : 34-35
