Molti pazienti lamentano un dolore alla spalla o alla schiena nello studio del medico di famiglia. Il chiarimento e la terapia sono spesso molto complessi – soprattutto nella zona della spalla, ci sono numerose strutture anatomiche che possono scatenare il dolore. Nell’ambito di Medidays, il Prof. Dr. med. Christian Gerber ha fornito informazioni sui quadri clinici più comuni, sulle fasi diagnostiche ragionevoli e sulle opzioni di trattamento del dolore alla spalla. La presentazione del PD Dr. med. Mazda Farshad si è concentrata sulla stenosi del canale spinale.
Una situazione quotidiana tratta dallo studio: un paziente si presenta con un dolore alla spalla così forte che gli impedisce di dormire e non riesce più a vestirsi bene. Tuttavia, la mobilità della spalla è normale. E poi?
Il Prof. Dr. med. Gerber raccomanda al paziente di descrivere il dolore in modo dettagliato. Dovrebbe anche mostrare dove fa male. Il dolore prossimale all’articolazione acromio-clavicolare (articolazione AC) che si irradia al collo e al trapezio spesso ha origine dall’articolazione AC. Si trova così vicino alla pelle che i pazienti possono solitamente indicare con un dito dove si trova il punto di dolore. Il dolore sulla parte esterna dell’omero prossimale è più probabile che indichi un problema nello spazio subacromiale. Nell’anamnesi, è importante chiedere dei traumi – anche dei “mini-traumi”, per esempio nello sport, e dei traumi della mano (trauma indiretto della spalla).
Articolazione AC dolorosa
Il dolore che origina dall’articolazione AC può essere provocato direttamente dalla pressione durante l’esame. Poiché il dolore spesso si irradia nel collo, spesso si sospetta che sia interessata la colonna vertebrale cervicale. Anche l’iperabduzione passiva è dolorosa. Una radiografia convenzionale, a-p e possibilmente assiale, è adatta per la chiarificazione. I FANS devono essere somministrati come terapia per dieci giorni; la fisioterapia di solito non aiuta. Dopo i dieci giorni, l’iniezione di uno steroide nell’articolazione AC può portare a un miglioramento; se non è sicuro di sé, anche un radiologo può fare l’iniezione. Se c’è un miglioramento con una ricaduta parziale, l’iniezione viene ripetuta, ma se il dolore ritorna grave come all’inizio, il paziente deve essere indirizzato a un chirurgo ortopedico.
Spalla congelata
Il processo diagnostico della “spalla congelata” (periartropatia anchilosante, spalla congelata post-traumatica) è il seguente: Dopo un trauma, il dolore diminuisce leggermente per due o tre giorni, ma poi aumenta di nuovo ed è presente anche di notte. Allo stesso tempo, la mobilità della spalla diminuisce. Tuttavia, una “spalla congelata” può anche verificarsi in modo idiopatico, senza un trauma precedente. All’esame, la mobilità passiva dell’articolazione della spalla è limitata, la radiografia è normale.
La durata media della malattia è di 18-24 (!) mesi, ma il tasso di guarigione è molto alto (95%) – i pazienti devono essere ben informati su questo. Le terapie adatte comprendono gli inibitori della COX-2, la calcitonina (intranasale) e, se necessario, l’assunzione di 1 g di vitamina C al giorno. Se il dolore è molto forte, un’iniezione di steroidi, sempre sotto controllo diagnostico, può dare sollievo. La fisioterapia è utile solo se aiuta a ridurre il dolore e non scatena il dolore stesso. Il Prof. Gerber ha sottolineato che la fisioterapia dovrebbe servire a mantenere, non a migliorare, la mobilità (attenzione ai fisioterapisti troppo zelanti!). Un controllo da parte di un ortopedico è necessario solo se persistono ulteriori disturbi dopo che la spalla congelata si è attenuata.
Rottura della cuffia dei rotatori
La rottura della cuffia dei rotatori è spesso causata da un trauma, ma può anche verificarsi in seguito a cambiamenti degenerativi. I disturbi tipici sono un’improvvisa riduzione della forza e un dolore cronico alla spalla (dolore notturno). La debolezza della spalla è più evidente quando il gomito è distanziato dal corpo.
I pazienti devono essere indirizzati al chirurgo ortopedico se la perdita di forza è inaccettabile per il paziente o se ci sono elevate richieste funzionali sull’articolazione della spalla. “In tal caso, non attenda troppo con l’incarico”, consiglia il Prof. Gerber. “Si può ancora trattare il dolore in sei mesi, ma non la perdita di forza. Per la terapia conservativa, sono adatti i FANS e la fisioterapia con stretching.
Dolore quando si cammina: Stenosi spinale o claudicazione intermittente?
La stenosi spinale è una tipica malattia degenerativa: il canale spinale è radiologicamente ristretto in oltre l’80% delle persone di età superiore ai 70 anni. Tuttavia, l’associazione tra sintomi e radiologia è scarsa. I disturbi tipici della stenosi spinale sono il dolore alla schiena che si irradia alle gambe e ai glutei, la limitazione della deambulazione, la sensazione di pesantezza alle gambe e la parestesia da formicolio (claudicatio spinale). Possono verificarsi anche debolezza delle gambe e disfunzioni della vescica. Il dolore spesso migliora quando il paziente si siede o si piega in avanti (ad esempio, sopra il carrello della spesa). Le cause del dolore sono neurogeniche da un lato, ma anche la compressione vascolare, che porta a una riduzione del flusso sanguigno. È importante distinguerla dalla claudicazione intermittente (Tab. 1).
Il work-up inizia con una radiografia convenzionale della colonna vertebrale per escludere una spondilolistesi degenerativa, una scoliosi degenerativa o una stenosi congenita. Segue una risonanza magnetica per determinare il grado e la causa della stenosi e anche per mostrare il decorso della malattia. Un work-up neurofisiologico non è sempre necessario, ma può essere utile per quantificare i deficit neurologici e fare la diagnosi differenziale con la polineuropatia periferica, dato che molti pazienti sono in età avanzata e hanno comorbidità come il diabete mellito.
Terapia della stenosi del canale spinale
In caso di sintomi lievi senza deficit neurologici resp. in caso di comorbilità gravi, si ricorre a un trattamento conservativo. Non ci sono prove conclusive per l’uso di analgesici e fisioterapia, ma queste misure possono dare sollievo al singolo paziente. Le infiltrazioni di steroidi epidurali di solito migliorano i sintomi da due a sei settimane, ma possono anche indurre una lipomatosi epidurale.
Se il paziente soffre di sintomi progressivi o neurogeni o addirittura di sindrome della cauda, è necessaria una decompressione chirurgica. La spondilodesi può essere necessaria anche se la degenerazione segmentale causa una grave lombalgia o nel caso di listesi di grado superiore. Dopo l’intervento, è utile la fisioterapia (da quattro a sei settimane, due volte alla settimana), in modo che i pazienti abbiano meno dolore alla schiena a medio e lungo termine.
Fonte: Medidays 2015, 31 agosto – 4 settembre 2015, Zurigo
