Se sia il prezzo da pagare per i vantaggi dell’essere bipede resta da vedere, ma in un consulto di medicina sportiva, quasi il 95% dei pazienti lamenta disturbi (disturbi, perdita di funzionalità, dolore, ecc.) agli arti inferiori. Molti di questi disturbi sono localizzati nella parte inferiore della gamba (tra il ginocchio e la caviglia). Di seguito vengono presentate alcune di queste espressioni cliniche.
Come di consueto nella traumatologia sportiva, occorre distinguere tra lesioni acute e patologie da overuse più graduali. La Tabella 1 riassume queste diverse patologie.
Diverse strutture biologiche possono essere interessate dai sintomi di sovraccarico e la tabella 2 offre una panoramica delle possibilità esistenti. Di seguito, discuteremo brevemente alcuni di questi disturbi della parte inferiore della gamba che si verificano negli atleti.
Fratture da fatica
Le fratture da fatica si verificano a causa di un’azione muscolare costantemente ricorrente su un osso che normalmente non è preparato per questi carichi. Nella maggior parte dei casi, lo stress è nuovo, più forte o diverso dal solito per la persona interessata. Nel frattempo, le fratture da fatica si sviluppano talvolta anche negli atleti ben allenati.
L’anamnesi fornisce la chiave per la diagnosi. È importante che il medico chieda informazioni sulle attività sportive nell’anamnesi quando incontra un paziente che ha recentemente avvertito dolore o irritazione in una o entrambe le estremità inferiori. Il classico antecedente di una frattura da affaticamento è l’insorgenza del dolore con un’attività nuova o più intensa, che può migliorare con il riposo e peggiorare di nuovo con l’attività continua.
L’esame clinico dell’area del dolore è relativamente modesto. Di solito c’è una tensione localizzata, occasionalmente c’è un gonfiore palpabile sopra la frattura. La diagnosi deve essere effettuata mediante radiografia convenzionale, scintigrafia o risonanza magnetica.
La terapia va dal puro sollievo, a volte da intendersi solo come astinenza dallo sport, all’intervento chirurgico, a seconda della posizione della frattura. Le cosiddette fratture ad alto rischio, che si verificano a livello della rotula, della tibia o del malleolo mediale, tendono ad essere operate, mentre le fratture a basso rischio, come quelle a livello del perone, tendono ad essere affrontate in modo conservativo.
Molto più importante del trattamento primario è l’analisi e la correzione dei fattori eziologici. La collaborazione interdisciplinare tra allenatori e medici sportivi, nonché l’inclusione di settori speciali come la psicologia, la consulenza nutrizionale, la ginecologia o la biomeccanica sono di estrema importanza. Correggere i fattori eziologici serve anche a prevenire ulteriori lesioni.
Sindrome da stress tibiale mediale o stinco di cavallo
L’irritazione periostale della tibia, chiamata anche shin splint o sindrome da stress tibiale mediale, è una delle considerazioni diagnostiche differenziali del dolore alla parte inferiore della gamba. Dietro a questo c’è una serie di dolorose lesioni da sovrautilizzo che hanno cause diverse. La localizzazione più frequente di questi quadri clinici è il bordo tibiale interno. Qui si trova il periostio, ma vi hanno origine anche i muscoli, ad esempio il flessore lungo dell’alluce (M. flexor digitorum longus), il muscolo tibiale posteriore (M. tibialis posterior) e il muscolo soleo (M. soleus). Se c’è davvero un’irritazione dolorosa in questo bordo tibiale interno, spesso la colpa è dei muscoli che vi si originano. Questa lesione microtraumatica si riscontra spesso negli atleti che corrono o saltano, di solito favorita anche da disturbi dinamici del piede come l’iperpronazione. Nella fase iniziale, il dolore è presente solo durante lo sforzo e scompare a riposo. Con il tempo, tuttavia, il dolore può diventare permanente, anche senza sforzo.
L’esame clinico non è molto specifico, c’è solo una tensione diffusa, soprattutto nel terzo medio del bordo mediale della tibia. La sintomatologia può essere esacerbata dalla dorsiflessione passiva o dalla flessione plantare della caviglia contro resistenza. Tuttavia, questi segni clinici non permettono di distinguere una frattura da stress. L’equilibrio paraclinico è assolutamente irrilevante. Solo la scintigrafia e la risonanza magnetica possono dare una risposta. La scintigrafia mostra un aumento diffuso del contrasto sul bordo postero-mediale della tibia nel terzo medio e distale. L’eziologia precisa della MTSS non è nota e molti autori la considerano una transizione dinamica verso la frattura da stress.
Il trattamento della MTSS cerca, se possibile, di correggere le cause identificate (solette, calzature corrette, allenamento muscolare dei muscoli coinvolti, ecc.) Accanto a ciò, vengono utilizzate forme di allenamento sostitutivo (acquarunning, ciclismo), farmaci antalgici e misure fisioterapiche.
Sindrome della Loggia Cronica
Le sindromi da loggia cronica si verificano principalmente durante l’attività fisica, con un sovrautilizzo specifico di gruppi muscolari isolati. A questo reagiscono microtraumatizzando soprattutto gli elementi elastici, il che porta a un edema e a una restrizione della circolazione che il muscolo non è in grado di compensare lavorando in condizioni anaerobiche. Segue una miogelosi cronica con aumento del tono muscolare e scarsa adattabilità. I sintomi delle sindromi della loggia si basano, per definizione, sull’aumento della pressione interna nei singoli compartimenti muscolari.
I segni clinici sono sotto forma di dolore. Questi diventano sempre più grandi con l’aumentare dello stress, fino a diventare così forti da costringere l’interruzione dell’attività nella maggior parte dei casi. Con la cessazione dell’attività, il dolore diminuisce lentamente, ma può facilmente persistere per diversi giorni. Palpatoriamente, i muscoli sono solitamente induriti e miogelotici, ma questi segni sono relativamente aspecifici. Per una diagnosi accurata, l’unica cosa che si può fare è registrare la pressione con sistemi di misurazione della pressione mobili e digitali. Dopo l’anestesia locale e la disinfezione della pelle, il trasduttore di pressione viene inserito nella cellula muscolare interessata con un sottile ago cavo. Dopo aver posizionato la sonda, viene misurata la pressione di riposo, che continua ad essere registrata continuamente durante il carico fino ad almeno dieci minuti dopo l’interruzione del carico. In realtà, è preziosa solo la misurazione della pressione sotto carico sportivo con il successivo monitoraggio della caduta di pressione.
Il trattamento della sindrome della loggia cronica è quasi esclusivamente chirurgico. Oggi, la fasciotomia necessaria può essere eseguita per via endoscopica.
Sindrome da compressione del nervo dell’arto inferiore
Oltre alle sindromi da overuse precedentemente menzionate, si dovrebbe prendere in considerazione anche una sindrome da compressione nervosa (sindrome da intrappolamento) quando si chiarisce un modello di dolore sotto sforzo negli atleti. Le cicatrici intramuscolari dopo una lesione possono influenzare meccanicamente un nervo. Occasionalmente, anche le cicatrici chirurgiche iatrogene possono essere responsabili della compressione del nervo.
Il dolore è il sintomo principale, molto spesso in forma nevralgica con una tipica irradiazione distale e/o prossimale lungo il decorso del nervo, che può essere scatenato da un colpetto diretto o da uno stiramento (cambio di posizione o contrazione muscolare). Non solo i nervi sensibili, ma anche quelli motori possono causare dolore.
La ricerca di strappi e stiramenti muscolari e la registrazione esatta del carattere del dolore hanno un valore centrale nell’anamnesi. L’esame clinico cerca di scatenare un dolore noto al paziente tramite una provocazione (“dolore di memoria”). I colpetti diretti e gli stiramenti possono imitare tale dolore, che è noto al paziente.
Anche l’anestesia di prova, frazionata da distale a prossimale, può aiutare a stabilire la diagnosi. Fondamentalmente, non ci si può aspettare nulla dalla diagnosi per immagini, ma si possono trovare segni indiretti nella radiografia (ossificazioni periarticolari, osteofiti, frattura con callo, ecc.) La neurofisiologia è prevalentemente utile nella situazione cronica.
La terapia è conservativa nelle fasi iniziali con fisioterapia, stretching strutturale neuromeningeo e terapie fisiche. In caso di resistenza alla terapia, è necessaria la decompressione chirurgica del nervo in termini di divisione del canale, plastica di allargamento del canale, adesiolisi, divisione della loggia, neurolisi, trasferimento o eventualmente anche neurotomia. Nella parte inferiore della gamba, si deve considerare il nervo peroneo superficiale; più distalmente, è importante anche il nervo tibiale.
Malattie vascolari
Alcuni disturbi alle gambe possono essere causati da un restringimento dell’arteria poplitea. Portano alla claudicazione anche nei pazienti più giovani e atletici. Nella maggior parte dei casi si tratta di un restringimento dell’arteria nelle strutture muscolo-aponeurotiche, in parte causato da sviluppi anomali.
Lo sviluppo del dolore è meno tipico rispetto alla sindrome di Lodge; a volte il dolore si manifesta con la camminata piuttosto che con la corsa. Ciò è probabilmente dovuto a contrazioni più forti del gastrocnemio mediale (questo spiega in parte la maggiore frequenza di comparsa nei ballerini e nei ciclisti).
La diagnosi viene fatta ecograficamente e il trattamento è chirurgico.
In letteratura è stata descritta la sindrome del jogger, una trombosi dell’arteria femorale superficiale all’uscita del canalis adductorius (Hunter), con conseguente dolore al polpaccio. Si ipotizza che questa patologia rara ma grave sia causata da una compressione a forbice dell’arteria da parte del tendine del vasto mediale e dell’adduttore magnus.
Sommario
Il dolore alle gambe è una sindrome comune ma poco riconosciuta rispetto ad altre parti del corpo. Le cause possono essere molteplici. Questo vale anche per lo sport. Quindi vale sicuramente la pena di conoscere meglio questo dolore alle gambe legato all’esercizio fisico.
PRATICA GP 2014; 9(7): 9-10
