In un workshop al Congresso KHM di quest’anno a Lucerna, i relatori KD Dr med Stephanie von Orelli, Frauenklinik Stadtspital Triemli, Zurigo, e Dr med Elisabeth Bandi-Ott, UniversitätsSpital Zurigo, hanno affrontato il problema del dolore cronico al basso ventre. Spesso è necessario un approccio multidisciplinare nella valutazione e nel trattamento delle donne colpite.
(ee) “Le cause ginecologiche più comuni di dolore cronico al basso ventre sono l’endometriosi e le infezioni croniche, in particolare quelle da clamidia”, ha detto KD Stephanie von Orelli, MD. Le cause sono spesso ginecologiche – ma anche problemi gastrointestinali, muscolo-scheletrici e neurologici possono scatenare il dolore (Tab. 1) . Diversi studi condotti negli anni ’80 hanno anche dimostrato che le donne con dolori addominali sono spesso vittime di abusi psicologici e sessuali.
“Per poter rendere giustizia a queste donne, è necessario un approccio multidisciplinare”, ha sottolineato la dottoressa von Orelli. Ha anche presentato il modulo “Pelvic Pain Assessment”, un questionario di dieci pagine per le pazienti, che chiede con precisione il dolore e altri sintomi (https://healthcare.utah.edu/womenshealth/documents/new/pelvic-pain-questionnaire.pdf). Questo questionario non è certo qualcosa per la vita di tutti i giorni, ma in casi individuali può aiutare la donna a descrivere e a restringere i suoi disturbi in modo più preciso.
Endometriosi: causa comune di infertilità
Nell’endometriosi, le ghiandole endometriali e lo stroma si trovano al di fuori dei confini anatomici dell’endometrio, più comunemente nella pelvi inferiore. Si distingue tra diverse forme: forme infiltrative diffuse, focali e pseudocistiche di endometriosi. Il sintomo più tipico è il dolore ciclico, che aumenta con il passare dei mesi e degli anni (Tab. 2). L’endometriosi è anche un motivo frequente di un desiderio insoddisfatto di avere figli: il 21-47% di tutte le pazienti affette da infertilità soffre di questa malattia. Si stima che l’1-5% di tutte le donne abbia l’endometriosi, e tra le donne in età riproduttiva la percentuale raggiunge l’8-12%. Tuttavia, circa il 30-50% delle donne colpite non presenta alcun sintomo clinico. Se una donna ha un parente di primo grado affetto da endometriosi, il suo rischio di contrarre la stessa malattia aumenta di 7 volte.
La patogenesi dell’endometriosi non è chiara. Due teorie sono in primo piano: il carry-over o il La teoria dell’impianto (carry-over di cellule endometriali attraverso mestruazioni retrograde, disfunzione tubarica, intervento chirurgico o linfogenico/ematogeno) e la teoria della metaplasia celomica (nuova comparsa di cellule endometriali come prodotti di differenziazione di cellule celomiche metaplastiche).
Quattro gradi di gravità
Una laparascopia e l’istologia sono necessarie per una diagnosi definitiva di endometriosi. Una risonanza magnetica del bacino di solito non è di grande aiuto, ma a volte è utile per chiarire una possibile ostruzione ureterale. L’aspetto delle lesioni endometriosiche è molto vario e dipende dall’organo colpito. Nell’endometriosi peritoneale, si possono distinguere i focolai precoci e attivi dai focolai avanzati e dalle lesioni bruciate, “guarite”. Gli endometriomi o le “cisti di cioccolato” (cisti piene di sangue) si formano spesso nell’ovaio, mentre le alterazioni nodulari più saldamente attaccate tendono a formarsi nello spazio Douglas e nei legamenti sacro-uterini. L’adenomiosi è una forma particolare di endometriosi in cui le ghiandole endometriali si trovano nel miometrio – questa forma può essere trattata solo con l’isterectomia. Secondo il punteggio rivisto della Società Americana di Medicina Riproduttiva (punteggio rASRM), l’endometriosi è suddivisa in quattro gradi di gravità, dallo stadio I (endometriosi minima) allo stadio IV (endometriosi grave).
Prima di pianificare la terapia, è necessario discutere l’obiettivo: La paziente desidera una gravidanza? O la libertà dal dolore è più importante per loro? L’obiettivo principale è l’asportazione chirurgica del maggior numero possibile di focolai; questa misura aumenta anche le possibilità di una gravidanza in seguito. Le opzioni terapeutiche sono la somministrazione di anticoncezionali ormonali nel ciclo lungo, progestinici orali (Visanne® 2 mg/d senza interruzione) e la profilassi delle ricadute con analoghi del GnRH, soprattutto prima di una gravidanza pianificata.
Anche l’inserimento di uno IUD ormonale (Mirena® IUD) può ridurre il dolore. Gli endometriomi ovarici che possono essere diagnosticati mediante ecografia vaginale devono essere rimossi chirurgicamente – la sola terapia farmacologica non li eliminerà.
Cistite interstiziale (sindrome del dolore alla vescica)
Una condizione relativamente comune ma poco conosciuta è la cistite interstiziale o “sindrome del dolore alla vescica”. È definita come dolore, pressione e fastidio nell’area della vescica urinaria, insieme ad altri sintomi del tratto urinario (tab. 3), per almeno sei mesi e dopo l’esclusione di un’infezione o di un’altra causa identificabile. Si tratta di una diagnosi di esclusione e negli Stati Uniti esistono già molti gruppi di sostegno di persone che ne soffrono.
Per chiarire, viene eseguito un esame delle urine, compresa l’analisi delle urine. Culto, striscio di clamidia, determinazione dell’urina residua ed eventualmente valutazione urodinamica. In caso di ematuria, si esegue una cistoscopia con citologia per escludere la malignità. Non esiste una terapia causale. Bisogna cercare di raggiungere una condizione sopportabile per la persona colpita con diverse modalità di trattamento:
- Allenamento della vescica con registrazione per aumentare gradualmente il riempimento della vescica; almeno 45 minuti di intervallo tra una minzione e l’altra all’inizio, poi aumentare settimanalmente di 15-30 minuti ogni volta.
- Fisioterapia, allenamento del pavimento pelvico, rilassamento muscolare con biofeedback
- Iniezione di anestetici locali
- Antidepressivi, per esempio l’amitriptilina o anche gli SSRI
- Antistaminici orali (Atarax®), 25-50 mg alla sera
- Antidolorifico
Malattia infiammatoria pelvica
La malattia infiammatoria pelvica colpisce più spesso le giovani donne fino a 25 anni di età. L’infezione da clamidia spesso non presenta sintomi, ma può anche portare a un’infezione cronica con dolore (uretrite, endometrite, periepatite) e conseguente sterilità. La Chlamydia trachomatis è un batterio intracellulare, quindi per la diagnosi è necessario prelevare uno striscio contenente cellule dalla cervice, dall’uretra o dalle tube. Il patogeno viene rilevato tramite PCR o LCR; la sierologia non è affidabile.
Le tetracicline vengono somministrate per il trattamento (tab. 4), e i macrolidi durante la gravidanza.
Il ricovero in ospedale è indicato nei casi di scarsa compliance, intolleranza alla terapia perorale, gravidanza, cattive condizioni generali e formazione di ascessi, e per escludere le emergenze chirurgiche. “Per la prevenzione, raccomando a tutte le donne di usare il preservativo quando hanno un nuovo partner”, ha ricordato la dottoressa von Orelli, “perché la pillola da sola non offre alcuna protezione contro le infezioni”.
Fonte: Modulo Ginecologia, 16° Conferenza di formazione avanzata del Collegio dei medici di medicina generale (KHM), 26 giugno 2014, Lucerna.
PRATICA GP 2014; 9(8): 42-44
