Donazione di rene da vivente: cosa devo sapere?

Gli organi donati post-mortem sono rari. Pertanto, gli esperti ricorrono sempre più spesso alle donazioni da vivente – con vantaggi ma anche rischi.

Il primo trapianto di rene da vivente tra gemelli identici è stato effettuato con successo più di 60 anni fa, il 23 dicembre 1954 al Brigham Hospital di Boston. Le domande che i donatori e i parenti ponevano all’epoca sui rischi a lungo termine, come l’insufficienza renale terminale e l’aspettativa di vita, nonché la necessità di un follow-up per tutta la vita, sono ancora oggetto della ricerca attuale e difficilmente differiscono dalle domande poste oggi dalle coppie di donatori viventi. Sebbene la prima donazione di rene da vivente sia avvenuta con successo a Basilea il 6 febbraio 1966, è stata eseguita raramente in Svizzera fino ai primi anni Novanta. Grazie all’aumento dei tempi di attesa per gli organi da donatore post-mortem, nonché ai progressi della terapia immunosoppressiva, che ha reso possibile anche il trapianto di reni incompatibili con il gruppo sanguigno, e alla liberalizzazione dei criteri di donazione, la percentuale di donazioni da vivente è aumentata costantemente negli anni successivi. Nel 2017, in Svizzera sono state eseguite 128 donazioni di rene da vivente, che corrispondono a una quota del 35% di tutti i trapianti di rene. I principali vantaggi della donazione di rene da vivente dal punto di vista del ricevente includono una migliore sopravvivenza del trapianto di rene, la possibilità di un trapianto preventivo senza terapia dialitica precedente e la possibilità di pianificare la procedura.

Chiarimenti medici preparatori

Affinché la donazione da vivente abbia successo, devono essere soddisfatte una serie di condizioni sia per il donatore che per il ricevente, che sono generalmente riassunte in controindicazioni assolute e relative (Tab. 1) [1].

In tutte le operazioni di pulizia dei donatori, la sicurezza del donatore è la priorità più alta. Oltre alla situazione psicosociale e al chiarimento dei rischi immediati, devono essere valutati anche i rischi cardiovascolari a lungo termine. Inoltre, occorre valutare la compatibilità immunologica con il potenziale ricevente e il rischio di trasmissione di malattie infettive o tumorali dal donatore al ricevente.

Chiarimento della funzione renale: un punto focale della valutazione è la determinazione della funzione renale, che viene valutata non solo in base alla velocità di filtrazione glomerulare stimata (GFR), ma anche con la clearance della creatinina misurata e, se necessario, con l’aiuto di una scintigrafia. Inoltre, viene valutata l’urina (proteinuria/sedimento urinario) come possibile indicazione di una malattia renale. La tomografia computerizzata viene eseguita per la valutazione precisa dell’anatomia dei vasi renali, ma anche per la valutazione delle anomalie strutturali (cisti, concrezioni, ecc.) [2].

Chiarimento dei rischi immediati: In considerazione dei rischi chirurgici e anestesiologici, si presta attenzione alle malattie del cuore e dei polmoni. ECG, ecocardiografia e radiografia del torace sono gli esami di base. A seconda dell’anamnesi e del profilo di rischio cardiovascolare, si decide se ed eventualmente quali ulteriori esami (ergometria, ecocardiografia da sforzo, tomografia computerizzata del torace, ecc. I potenziali donatori con condizioni cardiovascolari preesistenti rilevanti non saranno accettati per la donazione.

Chiarimenti sul rischio cardiovascolare a lungo termine: l’ ipertensione arteriosa è il principale rischio medico a lungo termine. Per questo motivo, è essenziale chiarire la pressione sanguigna. L’ipertensione di per sé, a seconda dell’età del donatore, della qualità del controllo della pressione arteriosa e in assenza di danni agli organi terminali, non è una controindicazione alla donazione.

L’obesità pronunciata rappresenta un rischio medico e chirurgico per la donazione, un IMC >35 ^kg/m2 è generalmente considerato una controindicazione alla donazione, con un IMC di 30-35 ^kg/m2 la situazione deve essere valutata attentamente, non devono esserci altri fattori di rischio cardiovascolare significativi [3].

Il diabete mellito è di solito una controindicazione alla donazione.

Prevenire la trasmissione di malattie: Uno screening tumorale adattato all’età (donne: ginecologia/PAP/mammografia, uomini: urologia), uno screening dermatologico e una colonscopia (a partire dai 50 anni o prima, se c’è un’anamnesi familiare positiva) vengono effettuati sul donatore non solo per valutare la possibile trasmissione al ricevente. Servono anche per escludere le comorbidità rilevanti. Inoltre, i donatori non devono essere esposti a un aumento del rischio di morbilità a causa di una possibile terapia tumorale in caso di uniparità. Per quanto riguarda le malattie infettive, viene effettuato lo screening per l’epatite A, B, C, E e l’HIV, nonché la sierologia CMV ed EBV e altre malattie infettive.

Ulteriori esami dipendono dall’anamnesi e dai risultati dell’esame clinico.

Chiarimento della compatibilità immunologica: il chiarimento della compatibilità immunologica comprende la determinazione del gruppo sanguigno, per cui le donazioni di rene da vivente possono essere effettuate anche in caso di incompatibilità ABO, e la tipizzazione HLA. Inoltre, il siero del ricevente viene analizzato per verificare la presenza di anticorpi contro gli antigeni HLA specifici del donatore.

Valutazione psicosociale: gli aspetti psicosociali valutati nella valutazione del donatore sono la motivazione alla donazione da vivente, il rapporto con il ricevente, l’anamnesi psicosociale, il processo decisionale, la gestione delle situazioni di stress psicosociale e le circostanze di vita attuali.

Accettazione di donatori con anomalie mediche isolate: a causa del lungo periodo di attesa per gli organi di donatori post-mortem, dall’inizio del millennio c’è stata una crescente pressione per accettare donatori per la donazione da vivente in casi individuali che non soddisfano i requisiti rigorosi, di solito a causa di un criterio. Il termine Anomalie mediche isolate, che possono essere tollerate in casi individuali per la donazione da vivente, comprende le seguenti anomalie:

Un’età più elevata del donatore non deve essere una controindicazione nei singoli casi. I donatori di età superiore ai 90 anni sono segnalati nei singoli centri.
L’ipertensione arteriosa ben controllata con un massimo di due farmaci antipertensivi non deve costituire una controindicazione – se il rischio cardiovascolare è altrimenti basso.
I pazienti con obesità di grado 1 senza ipertensione arteriosa e disturbi del metabolismo del glucosio possono essere valutati per la donazione da vivente.
Un GFR misurato ridotto di 60-90 ml/min/1,73 m2 può essere valutato nei donatori anziani nell’ambito della perdita fisiologica di nefroni e può essere tollerato in singoli casi.

Procedura dell’operazione

La nefrectomia da donatore aperta non viene più eseguita in Svizzera; tutti i centri operano con procedure minimamente invasive. Questo viene spesso fatto con la nefrectomia laparoscopica assistita a mano. A seconda dell’anatomia dei reni e del donatore, l’operazione dura solitamente tra i 90 e i 180 minuti.

Rischi della donazione di rene da vivente

I rischi associati alla donazione di rene da vivente possono essere suddivisi in quelli direttamente legati alla procedura chirurgica e quelli che diventano evidenti solo dopo mesi o anni dalla donazione di rene da vivente.

Rischi perioperatori della donazione di rene da vivente: I rischi perioperatori più importanti della donazione di rene da vivente comprendono l’emorragia intra-addominale e l’infezione, le infezioni postoperatorie come la polmonite, l’infezione del tratto urinario o l’infezione della ferita, nonché l’ileo, lo pneumotorace e la trombosi venosa profonda. Tuttavia, le complicazioni chirurgiche gravi che richiedono una revisione chirurgica o la trasfusione di emoderivati sono rare. La mortalità perioperatoria è estremamente bassa e si parla di circa il 3‰. Le complicazioni chirurgiche tardive, come la parestesia nell’area della cicatrice o le ernie cicatriziali, che sono per lo più associate alla nefrectomia aperta che era comune in passato, sono generalmente innocue ma possono contribuire a una minore qualità di vita. La durata della convalescenza dopo la donazione di rene da vivente è di solito breve, tanto che i donatori viventi possono lasciare l’ospedale dopo pochi giorni e in genere sono pienamente idonei al lavoro dopo uno o tre mesi [4].

Rischi a lungo termine della donazione di reni da vivente: La maggior parte degli studi sui risultati a lungo termine dopo la donazione di rene da vivente deve essere giudicata in modo molto critico per vari motivi. Soprattutto perché manca un gruppo di controllo ottimale, ossia i pazienti che sono stati valutati positivamente per la donazione da vivente, ma che non hanno donato un rene.
Due studi del 2013 e del 2014 hanno cercato di risolvere questo problema per la prima volta, scegliendo gruppi di controllo ben progettati da studi sanitari nazionali. Tra questi c’erano anche persone che soddisfacevano i criteri per la donazione di rene da vivente. Secondo questi studi [5], i donatori di reni viventi presentano un basso rischio assoluto di sviluppare essi stessi una malattia renale allo stadio terminale, ma un rischio relativo significativamente aumentato rispetto al gruppo di controllo. In una recente meta-analisi del 2018, che ha preso in esame tre studi – tra cui quelli della Norvegia e degli Stati Uniti appena citati – quando è stato chiesto il rischio di malattia renale allo stadio finale, il rischio relativo di sviluppare una malattia renale allo stadio finale dopo la donazione da vivente era circa otto volte più alto rispetto ai non donatori. Il rischio di insufficienza renale terminale è risultato aumentato soprattutto nei donatori obesi.

Tuttavia, i seguenti problemi continuano a ostacolare la generalizzazione dei risultati attuali:

Si tratta quasi esclusivamente di studi trasversali.
Nel follow-up c’è prevalentemente una stima del tasso di filtrazione glomerulare e nessuna misurazione.
La maggior parte degli studi ha un periodo di follow-up molto breve.
La graduale liberalizzazione dei criteri di donazione, in particolare l’accettazione di donatori giovani in sovrappeso o con ipertensione manifesta, finora non è stata sufficientemente colta negli studi attuali.

In un recente lavoro sull’ipertensione arteriosa dopo la donazione di rene da vivente, il 4%, il 10% e il 51% dei donatori ha sviluppato ipertensione arteriosa entro 5, 10 e 40 anni, rispettivamente. Sia i fattori di rischio per l’ipertensione arteriosa che l’associazione con lo sviluppo di proteinuria, malattie cardiovascolari e mortalità erano paragonabili alla popolazione normale [6]. Il controllo costante dell’ipertensione arteriosa dopo la donazione di rene da vivente sembra quindi essere particolarmente importante. In particolare, va notato che l’ipertensione gestazionale e la pre-eclampsia si verificano circa due volte e mezzo più frequentemente nelle gravidanze di donatrici di reni rispetto alle non donatrici [7].

In una meta-analisi che ha incluso 52 studi e un totale di oltre 100.000 donatori di rene e non, non è stata riscontrata alcuna evidenza di riduzione dell’aspettativa di vita, di aumento del rischio di malattie cardiovascolari o di riduzione della qualità di vita [8]. Sebbene alcuni studi associno la riduzione delle prestazioni e la stanchezza cronica alla donazione di rene da vivente, che in singoli casi ha portato persino a una riduzione della capacità di lavorare e di guadagnarsi da vivere, una connessione diretta non è ancora scientificamente provata a causa dell’alta incidenza della stanchezza poco chiara nella popolazione.

Assistenza dopo la donazione di rene da vivente

La cura dei donatori per tutta la vita è un aspetto importante ed è organizzata in modo esemplare in Svizzera ed è ora fermamente implementata nella Legge sui trapianti (Articolo 15a). I centri di trapianto svizzeri hanno delegato questo compito al Registro svizzero dei donatori viventi SOL-DHR, come facevano prima dell’attuazione della legge. I costi per le cure di follow-up devono essere sostenuti dall’assicurazione sanitaria del beneficiario. Al momento della donazione, una somma forfettaria obbligatoria una tantum deve essere trasferita al Fondo per l’assistenza ai donatori viventi (SOL DHR). Il follow-up in ogni caso comprende un questionario, oltre al controllo della pressione sanguigna, del livello di creatinina, delle proteine/albuminuria e una valutazione del sedimento. In caso di anomalie nei valori del sangue, il donatore sarà contattato dal registro con una raccomandazione per ulteriori esami.

Conclusione

Sebbene il rischio relativo di progressione verso l’ESRD sembri aumentare dopo la donazione di rene da vivente, il rischio assoluto è estremamente basso. Per prevenire eventuali complicazioni a lungo termine, il follow-up nefrologico costante dei donatori di rene viventi è di straordinaria importanza. [9,10]

Messaggi da portare a casa

La sicurezza del donatore vivente ha la priorità assoluta.
Un trapianto di rene su tre in Svizzera è una donazione da vivente.
L’età avanzata non è di per sé una controindicazione alla donazione di reni da vivente.
L’accettazione di donatori con anomalie mediche isolate è possibile in casi individuali.
Lo sviluppo dell’ipertensione arteriosa come complicanza più importante a lungo termine dopo la donazione di rene da vivente.
Aumento del rischio relativo di insufficienza renale terminale dopo la donazione di rene da vivente, con un rischio assoluto estremamente basso.
Nessuna riduzione dell’aspettativa e della qualità di vita, con casi di riduzione delle prestazioni e di affaticamento.

Letteratura:

Lentine KL, et al: Linea guida di pratica clinica KDIGO sulla valutazione e la cura dei donatori di rene viventi. Trapianto 2017; 101: 1-109.
Mueller TF, Luyckx VA: La storia naturale della funzione renale residua nei donatori di trapianto. J Am Soc Nephrol 2012; 23(9): 1462-1466.
Locke JE, et al: L’obesità aumenta il rischio di malattia renale allo stadio finale tra i donatori di rene viventi. Kidney Int 2017; 91(3): 699-703.
Segev DL, et al: Mortalità perioperatoria e sopravvivenza a lungo termine dopo la donazione di rene da vivente. JAMA 2010; 303(10): 959-966.
Muzaale AD, et al: Rischio di malattia renale allo stadio finale in seguito a donazione di rene da vivente. JAMA 2014; 311: 579-586.
Sanchez OA, et al: Ipertensione dopo la donazione di rene: incidenza, predittori e correlazioni. Am J Transplant 2018; 18(10): 2534-2543.
Garg AX, et al: Ipertensione gestazionale e preeclampsia nei donatori di rene viventi. N Engl J Med 2015; 372(2): 124-133.
Lam NN, et al: Rischi medici a lungo termine per il donatore di rene vivente. Nat Rev Nephrol 2015; 11(7): 411-419.
Gross CR, et al: Qualità della vita correlata alla salute nei donatori di rene degli ultimi cinque decenni: risultati dello studio RELIVE. Am J Transplant 2013; 13(11): 2924-2934.
Mjøen G, et al: Rischi a lungo termine per i donatori di rene. Kidney Int 2014; 86(1): 162-167.