Dovrebbe conoscere questi meccanismi

La depressione è comune in diverse malattie cerebrali e rappresenta una sfida diagnostica. Una maggiore prevalenza, meccanismi eziopatogenetici in parte specifici e risposte diverse ai trattamenti antidepressivi sono caratteristici dell’insulto cerebrovascolare (ictus), della malattia di Parkinson, della sclerosi multipla, dell’epilessia e della malattia di Alzheimer.

Il seguente articolo illustra le varie malattie cerebrali in cui la depressione si manifesta con maggiore frequenza.

Ictus

Circa un terzo dei pazienti sviluppa la cosiddetta depressione post-ictus (PSD) dopo un ictus [1, 2]. L’afasia, l’anosognosia, l’alessitimia e i disturbi cognitivi possono rendere difficile l’esplorazione clinica e l’uso di scale di autovalutazione standardizzate. I comportamenti osservabili, come le espressioni facciali, la tendenza a piangere, i pensieri catastrofici, ecc. sono utili per la diagnosi [1]. La Tabella 1 offre una panoramica dei fattori di rischio per la PSD, come il grado di compromissione fisica, la gravità dell’ictus e il deterioramento cognitivo [1, 3].

Una causa importante della PSD è lo stress psicosociale causato dall’interruzione della vita precedente e dalla conseguente disabilità. Gli studi sulla questione se le localizzazioni specifiche dell’infarto comportino un aumento del rischio di PSD sono contraddittori [1, 3]. Vengono discussi anche gli effetti specifici dell’ischemia, sebbene i meccanismi sottostanti non siano ancora chiari. Si parla di una riduzione delle monoammine serotonina, noradrenalina e dopamina dovuta all’ischemia [4]. Poiché la presenza di depressione aumenta anche il rischio di un ictus successivo di circa 1,5 volte, probabilmente esiste una relazione bidirezionale tra le due malattie [3].

La PSD risponde bene agli antidepressivi, anche se le prove attuali sono ancora piuttosto deboli. Il trattamento antidepressivo può persino influenzare favorevolmente la neuroriabilitazione [4]. Gli SSRI sono preferiti per il loro profilo di effetti collaterali più favorevole. I dati migliori sono disponibili per la fluoxetina e il citalopram [3]. La situazione dello studio attuale parla piuttosto contro un trattamento preventivo antidepressivo spesso discusso dopo un ictus [3, 5]. Finora non è stato possibile trovare alcuna prova dell’efficacia delle psicoterapie.

Malattia di Parkinson

Circa il 35-40% dei pazienti con malattia di Parkinson sviluppa sintomi depressivi nel corso della malattia. Questi possono precedere lo sviluppo dei sintomi motori. Anche i disturbi d’ansia sono più frequenti. A causa della sovrapposizione di sintomi come ipomimia, rallentamento motorio, affaticamento, disturbi del sonno e perdita di peso, la diagnosi è difficile e si raccomanda l’uso di scale di sintomi clinici come il Beck Depression Inventory (BDI) e la Hamilton Depression Scale (HAMD) [6, 7].
La riduzione delle proiezioni noradrenergiche e serotoninergiche dal locus coeruleus e dal nucleo raphe può svolgere un ruolo nella patogenesi [8].

Ci sono pochi studi validi sull’efficacia degli antidepressivi. L’efficacia dei triciclici (TCA) è meglio stabilita rispetto a quella degli SSRI [6]. Tuttavia, a causa dell’aumento del rischio di cadute dovuto alla sedazione, degli effetti anticolinergici e del conseguente rischio di peggioramento dei sintomi cognitivi più avanti nel corso del trattamento, gli SSRI dovrebbero essere preferiti e l’uso dei TCA dovrebbe essere attentamente considerato [3, 7].  Un nuovo studio in doppio cieco controllato con placebo ha mostrato una buona efficacia e tollerabilità di paroxetina e venlafaxina [9]. Sebbene i sintomi non motori in genere rispondano piuttosto male agli agonisti della dopamina [8], il pramipexolo ha mostrato buoni effetti sulla depressione da lieve a moderata [10]. Non ci sono dati sufficienti sull’efficacia della psicoterapia, ma ci sono prove di un effetto antidepressivo della terapia cognitivo-comportamentale (CBT) [3].

Sclerosi multipla (SM)

La prevalenza nell’arco della vita dei disturbi depressivi è stimata fino al 50% nelle persone con SM. Fino a un quarto delle persone con SM sviluppa pensieri suicidi, e la depressione è un importante fattore predittivo. La diagnosi di depressione è difficile anche nella SM, a causa della sovrapposizione di sintomi come affaticamento, disturbi del sonno, disturbi dell’appetito e problemi di memoria e concentrazione, e può essere migliorata da scale di autovalutazione come la BDI [3, 11].

Un fattore psicosociale è lo stress causato dalla malattia invalidante, per cui non è stata trovata alcuna associazione con il grado di invalidità e la durata della malattia. Piuttosto, le strategie di coping giocano un ruolo, con un rischio maggiore di coping incentrato sulle emozioni rispetto a quello incentrato sull’azione [11]. Si presume che il danno cerebrale globale della malattia porti a una maggiore vulnerabilità generale dei sistemi emotivi. Esistono anche prove di una disregolazione dell’asse dello stress tra ipotalamo, ipofisi e corteccia surrenale (asse HPA). Gli studi sulla dipendenza dei sintomi depressivi dalla distribuzione delle lesioni sono stati finora difficilmente in grado di trovare modelli coerenti. Al contrario, sono state trovate associazioni tra la depressione e un volume maggiore di lesione frontale sinistra e l’atrofia cerebrale regionale temporale sinistra [3, 11].

La depressione può essere un effetto collaterale del trattamento farmacologico con interferone beta. Il principale fattore di rischio sono gli episodi depressivi prima del trattamento. I sintomi depressivi rispondono bene alla terapia antidepressiva, quindi di solito non è necessario interrompere il trattamento [12].

Ci sono ancora poche prove sul trattamento farmacologico [13], ma l’uso di antidepressivi – piuttosto gli SSRI per il loro profilo di effetti collaterali più favorevole – è altamente raccomandato [14]. La CBT con un focus sulle strategie di coping e la riduzione dello stress tramite mindfulness hanno dimostrato di essere efficaci [11, 14].

Epilessia

Il rischio di sviluppare la depressione è circa 1,4 volte più alto nell’epilessia, quindi il tasso di prevalenza è più alto nell’ictus, nella malattia di Parkinson e nella SM. Tuttavia, il rischio di suicidio aumenta fino a 10 volte nell’epilessia, a seconda dello studio, il che significa che il riconoscimento e il trattamento della depressione sono importanti nella prevenzione del suicidio [15, 16]. Prima o dopo una crisi epilettica, può verificarsi un deterioramento acuto dell’umore per ore o giorni, che deve essere distinto dalla depressione clinica. [15].

Dal punto di vista eziopatogenetico, si ipotizza un modello multifattoriale di diatesi-stress, in cui uno stato di stress cronico viene creato dall’epilessia. L’impotenza appresa e l’imprevedibilità delle crisi epilettiche svolgono un ruolo come fattori psicologici [3, 15]. Gli studi sull’asse HPA hanno dimostrato che, come nella depressione, è disregolato anche nell’epilessia – soprattutto nell’epilessia del lobo temporale [3, 17]. Inoltre, la deprivazione nella prima infanzia nei modelli animali porta sia a un aumento della prevalenza del comportamento depressivo sia a un aumento dell’epilettogenesi. Cambiamenti simili si riscontrano anche nel metabolismo del glutammato e del GABA in entrambe le malattie nei modelli animali [17].

Gli SSRI sono efficaci, anche se anche in questo caso ci sono ancora pochi studi buoni controllati con placebo. Tuttavia, a causa dell’aumento del rischio di suicidio nell’epilessia con depressione in comorbilità, l’uso degli SSRI è altamente raccomandato [15]. Anche i programmi CBT specifici per l’epilessia e la Terapia di Accettazione e Impegno (ACT) hanno dimostrato di essere efficaci, riducendo persino la frequenza delle crisi [3, 15].

I farmaci antiepilettici possono avere un effetto sui sintomi psichiatrici, soprattutto sull’umore (Tab. 2) . Topiramato, vigabatrin, levetiracetam, tiagabina e zonisamide tendono ad essere associati ad effetti negativi, mentre gabapentin, pregabalin, lacosanide, valproato, carbamazepina e lamotrigina sono associati ad effetti positivi [18]. Nei casi di depressione in comorbilità, si raccomanda, se possibile, il passaggio a un anticonvulsivante stabilizzante dell’umore con un effetto positivo [19].

Un precedente avvertimento da parte della Food and Drug Administration (FDA) degli Stati Uniti, riguardante un possibile aumento del rischio di suicidio dovuto alla terapia antiepilettica, è stato in seguito qualificato a causa di dati poco convincenti [20].

Demenza, in particolare la malattia di Alzheimer

La diagnosi differenziale tra demenza con sintomi depressivi secondari e depressione con deterioramento cognitivo secondario è una sfida clinica nei pazienti in età avanzata. La Tabella 3 offre una panoramica delle caratteristiche psicopatologiche di differenziazione.

Nella malattia di Alzheimer, si riscontrano spesso disturbi neuropsichiatrici (NPS), più comunemente apatia e sintomi depressivi. I NPS svolgono anche un ruolo prodromico: i pazienti con decadimento cognitivo lieve e NPS, ad esempio, hanno un rischio molto più elevato di insorgenza successiva di M. Alzheimer rispetto a quelli senza NPS [21]. I NPS in età avanzata sono spesso i primi segni dello sviluppo della demenza, più pronunciati nella demenza frontotemporale [22].

D’altra parte, la depressione è un fattore di rischio per la demenza; il numero di episodi depressivi è correlato, ad esempio, con la comparsa successiva della malattia di Alzheimer [23].

Si spera che in futuro vengano sviluppati migliori concetti fisiopatologici per la differenziazione. È ipotizzabile una sovrapposizione della fisiopatologia dei sistemi noradrenergici, ma non ancora chiaramente definita, ad esempio nella demenza di Alzheimer (come nel morbo di Parkinson) si riscontra una riduzione dei neuroni noradrenergici nel locus coeruleus, che potrebbe anche avere un ruolo nello sviluppo dei sintomi affettivi [23, 24].

La differenziazione della depressione nell’età avanzata dai sintomi depressivi come NPS dell’AD è particolarmente rilevante perché ci sono poche prove dell’efficacia dei farmaci antidepressivi nell’AD [21, 25], mentre l’efficacia degli antidepressivi e del trattamento psicoterapeutico della depressione nell’età avanzata è ben consolidata. [23]. Gli SSRI sono preferiti per i sintomi depressivi della malattia di Alzheimer, perché sono meglio tollerati. I NPS nell’AD rispondono moderatamente agli antipsicotici. Tuttavia, il loro uso deve essere attentamente considerato a causa degli effetti collaterali potenzialmente gravi [21].

Christian Imboden, MD

Letteratura:

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2. Kouwenhoven SE, Kirkevold M, Engedal K, Kim HS: Depressione nell’ictus acuto: prevalenza, sintomi dominanti e fattori associati. Una revisione sistematica della letteratura. Disabil Rehabil 2011; 33(7): 539-556.
3. Piber D, Hinkelmann K, Gold SM, Heesen C, Spitzer C, Endres M, et al: Depressione e malattie neurologiche. Nervenarzt 2012; 83(11): 1423-1433.
4. Loubinoux I, Kronenberg G, Endres M, Schumann-Bard P, Freret T, Filipkowski RK, et al: Depressione post-ictus: meccanismi, traduzione e terapia. J Cell Mol Med 2012; 16(9): 1961-1969.
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6. Tan LC: Disturbi dell’umore nella malattia di Parkinson. Parkinsonism Relat Disord 2012; 18 Suppl 1: S74-S76.
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8. Preacher RD, Matheus FC, Schwarzbold ML, Lima MM, Vital MA: Ansia nella malattia di Parkinson: una revisione critica degli studi sperimentali e clinici. Neurofarmacologia 2012; 62(1): 115-124.
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InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2013; 11(1): 9-12