Dopo un infarto miocardico acuto, la gestione post-infarto è il fulcro del trattamento. Per prevenire un altro evento coronarico, è essenziale riconoscere e trattare i fattori di rischio appropriati. Gli interventi non farmacologici sono giustificati quanto i “Big Five” della prevenzione secondaria.
La prognosi di un infarto è migliorata notevolmente negli ultimi anni. Mentre fino agli anni ’60 il 30% moriva in ospedale, il monitoraggio nelle unità di terapia intensiva, la terapia di lisi e infine la PTCA acuta hanno ridotto il tasso di mortalità al 5%. Tuttavia, il tasso di mortalità fino al ricovero in ospedale è ancora del 35-40%, ha avvertito il Dr. med. Gregor Fahrni, Basilea. Per questo motivo, il trattamento post-infarto deve iniziare già con l’infarto. La pietra miliare che può ridurre la mortalità è il monitoraggio con la possibilità di defibrillazione. Questo deve essere mantenuto fino all’arrivo in ospedale. Per migliorare i sintomi e controllare il dolore, si possono somministrare 2 mg di morfina per via endovenosa. L’ossigeno deve essere somministrato se la saturazione di ossigeno è inferiore al 90%. La nitroglicerina, invece, deve essere evitata, poiché il vaso non viene aperto nello STEMI. Nei pazienti con attacco cardiaco destro, invece, la prognosi può essere peggiorata da un aumento della vasodilatazione, da uno shock cardiogeno o da una diminuzione del precarico. Anche la somministrazione di beta-bloccanti o NOAK manca di buone prove in questo contesto.
Nomenclatura dell’infarto miocardico
L’infarto miocardico classico si divide in tipo 1 e tipo 2, misurato in base all’aumento o alla diminuzione dei livelli di troponina in combinazione con i sintomi di ischemia o le alterazioni dell’ECG. L’infarto miocardico di tipo 1 corrisponde alla sindrome coronarica acuta. C’è una rottura della placca sottostante che porta all’occlusione parziale del vaso. Di solito, questo “attacco cardiaco classico” si presenta come un NSTEMI. Se il vaso è completamente occluso, si può rilevare uno STEMI nell’ECG. Nell’infarto miocardico di tipo 2, c’è uno squilibrio tra l’apporto di ossigeno e la sua richiesta. Di solito si presentano in combinazione con un’anemia grave, ipotensione, deragliamento ipertensivo, tachiaritmia o spasmo coronarico. In questi casi, la gestione post-infarto non serve a nulla. Una quota del 6-8% di tutti gli attacchi cardiaci è attribuita alla MINOCA. Questo corrisponde a un attacco cardiaco classico con vasi coronarici normali. Le cause vanno dall’erosione della placca senza stenosi alla tromboembolia e alla dissezione spontanea.
I Cinque Grandi della Prevenzione Secondaria
I Big Five della prevenzione secondaria hanno una cosa in comune: hanno dimostrato che è possibile garantire una vita più lunga e ridurre il rischio di un nuovo attacco cardiaco. Questi includono l’aspirina, le statine, i betabloccanti, gli ACE-inibitori e gli antagonisti P2Y12. La terapia antipiastrinica doppia (DAPT) è stata originariamente utilizzata per trattare la trombosi dello stent. Grazie ai miglioramenti degli stent, questo è ormai quasi un ricordo del passato. Tuttavia, la DAPT continua ad essere utilizzata – nel frattempo per la terapia degli eventi ischemici, dice Fahrni. La grande arte consiste nel colpire la stretta finestra terapeutica. Questo perché il rischio di emorragia aumenta con l’aumento dell’anticoagulazione attiva, mentre si prevengono gli eventi ischemici secondari. E viceversa: se la coagulazione viene inibita meno, il rischio di emorragia rimane basso, ma aumenta il rischio di un secondo infarto. Di conseguenza, il rischio di emorragia e il rischio di ischemia devono essere soppesati l’uno con l’altro.
Le statine possono essere somministrate a tempo indeterminato a tutti i pazienti, indipendentemente dal livello di colesterolo. Il valore target delle LDL è <1,4 mmol/l. Se questo risultato non viene raggiunto dopo quattro-sei settimane, è necessario aggiungere ezetimibe e/o un inibitore di PCSK9. Gli ACE-inibitori possono anche essere somministrati alla dose massima in tutti i pazienti. L’attenzione è rivolta soprattutto ai pazienti con diabete mellito o insufficienza renale. Per i beta-bloccanti, si deve puntare anche alla dose massima tollerata. Ogni paziente può trarne beneficio, soprattutto nei casi di rivascolarizzazione incompleta.
Il fumo danneggia la salute
Gli interventi non farmacologici comprendono soprattutto la cessazione del fumo. Gli studi hanno dimostrato che il rischio di recidiva può essere ridotto del 36% semplicemente rinunciando alle sigarette. Anche la riabilitazione dopo un infarto è di enorme importanza. In questo modo, non solo la qualità della vita può essere migliorata in modo massiccio. Allo stesso modo, il rischio di mortalità può essere ridotto in modo significativo del 13%, la mortalità cardiovascolare del 26% e la riospedalizzazione del 31%.
Fonte: Forum per la Formazione Medica Continua
CARDIOVASC 2021; 20(1): 29 (pubblicato il 2.3.21, prima della stampa).
