Un fattore importante nello sviluppo della malattia cardiovascolare aterosclerotica è la ritenzione e l’accumulo di lipoproteine ricche di colesterolo nei vasi. Oltre a un adeguato controllo della pressione arteriosa, l’attenzione di una prevenzione efficace si concentra quindi principalmente sulla riduzione del colesterolo LDL, al fine di ridurre la morbilità e la mortalità cardiovascolare.
Le malattie cardiovascolari più comuni includono la CHD cronica e l’infarto miocardico acuto, che di solito sono causati dall’aterosclerosi coronarica. Il rischio di CHD è quasi del 50% negli uomini sani di 40 anni e di circa il 36% nelle donne. In Svizzera, poco meno di 10.000 uomini sono stati ricoverati in ospedale a causa di un infarto miocardico acuto nel 2018. Nel frattempo, il trattamento in fase acuta è stato notevolmente migliorato, ma molti pazienti devono ancora affrontare un rischio maggiore di morbilità e mortalità. Pertanto, i fattori di rischio più importanti che possono essere influenzati – l’ipertensione e l’ipercolesterolemia – devono essere controllati precocemente.
Combinazione fissa per una regolazione rapida della pressione sanguigna
Poiché è noto che l’aderenza al trattamento diminuisce con l’assunzione di ogni compressa aggiuntiva, le linee guida raccomandano ora l’uso iniziale di una combinazione fissa di due farmaci nel trattamento dell’ipertensione quando sono necessari più antipertensivi. In questo modo, la pressione sanguigna target può essere raggiunta più rapidamente negli oltre due terzi dei pazienti per i quali è necessario.
Una riduzione efficace della pressione arteriosa ha un alto valore prognostico, come sottolinea una meta-analisi. La riduzione della pressione arteriosa sistolica di 20 mmHg era correlata a un tasso di mortalità due volte inferiore. L’abbassamento della pressione arteriosa diastolica di 10 mmHg è associato ad una riduzione del rischio simile. L’obiettivo primario del trattamento per tutti i pazienti deve essere <140/90 mmHg. A seconda dell’età, del rischio e della tolleranza del trattamento, si dovranno poi effettuare ulteriori riduzioni su base individuale.
Se un paziente iperteso presenta anche un colesterolo LDL elevato, si raccomanda anche una terapia combinata fissa, questa volta di un antipertensivo con un agente che riduce i lipidi. Sono ora disponibili preparazioni combinate corrispondenti, che possono contribuire a una migliore protezione vascolare.
Riduzione del colesterolo LDL in primo piano
La prima scelta per ridurre il colesterolo LDL sono le statine, la cui efficacia e sicurezza sono state dimostrate da numerosi studi clinici. Ad esempio, una meta-analisi ha dimostrato che per ogni riduzione di 1 mmol/l (39 mg/dl) del colesterolo LDL nell’arco di un anno, è possibile ridurre la mortalità cardiovascolare del 20%, il tasso di eventi cardiovascolari gravi del 24% e il tasso di ictus del 16%. I valori target di LDL-C sono stati abbassati sempre di più negli ultimi anni e si basano sul rischio cardiovascolare basale dei pazienti (Fig. 1). Tuttavia, i valori target vengono raggiunti solo in poco meno di un quarto delle persone colpite. Questo sembra avere diverse cause. Da un lato, la terapia con statine ad alto dosaggio viene utilizzata molto raramente e, dall’altro, esiste una relazione dose-risposta non lineare. Ogni raddoppio della dose porta in media solo ad un’ulteriore riduzione dell’LDL-C di circa il 6%. Pertanto, occorre prestare attenzione alla scelta di una statina potente e, in caso di dubbio, cambiare. Questo perché gli effetti collaterali delle statine dipendono dalla dose.
Trattamento combinato per una riduzione significativa del colesterolo LDL
Se il valore target del colesterolo LDL non viene raggiunto nonostante la dose di statina più alta ancora tollerabile, si deve passare alla terapia di combinazione. Le linee guida ESC raccomandano ezetimibe come primo partner di combinazione, con gli inibitori di PCSK9 disponibili come ulteriore opzione di combinazione. Questo può ridurre il colesterolo LDL di un ulteriore 25%. Questa ulteriore riduzione, altamente efficace, è accompagnata da una significativa riduzione degli eventi cardiovascolari. L’obiettivo di una gestione efficace in termini di riduzione della pressione sanguigna e del colesterolo è una protezione vascolare completa, idealmente con una sola compressa al giorno.
Ulteriori letture:
- www.bfs.admin.ch/bfs/de/home/statistiken/gesundheit/gesundheitszustand/krankheiten/herz-kreislauf-erkrankungen.html (ultima chiamata il 22.01.2021)
- www.obsan.admin.ch/de/indikatoren/myokardinfarkt (ultima chiamata il 22.01.2021)
- Williams B, et al: Eur Heart J 2018; 39(33): 3021-3104.
- Lewington S, et al: Lancet 2002; 360(9349): 1903-1913.
- Collaborazione dei trialisti sul trattamento del colesterolo (CTT). Lancet 2010; 376: 1670-1681.
- Fox KM, et al: Clin Res Cardiol 2018; 107(5): 380-388.
- Knopp RH, et al: N Engl J Med 1999; 341(7): 498-511.
CARDIOVASC 2021; 20(1): 22
