Una farmacoterapia continua ed efficace è essenziale per i pazienti con schizofrenia, poiché sono ad alto rischio di sviluppare una malattia mentale grave. Ma cosa significa gestire con successo la terapia farmacologica? Questo perché la situazione terapeutica è complessa e i pazienti con malattie multiple non sono rari. Inoltre, gli effetti indesiderati comportano un ulteriore onere per l’aderenza di una clientela di per sé difficile.
Si stima che in Svizzera circa 80.000 persone soffrano di schizofrenia. La probabilità di sviluppare questa malattia è di circa l’1% nel corso della vita. Ciò rende la schizofrenia una delle forme più comuni di psicosi non organica [1]. La manifestazione e la gravità della malattia complessa variano notevolmente. Tuttavia, esiste un rischio elevato di sviluppare una grave malattia mentale. Una farmacoterapia di alta qualità e continua è quindi un prerequisito obbligatorio per la maggior parte dei pazienti per ottenere la remissione, la prevenzione delle ricadute e un recupero duraturo, come ha riferito il Prof. Martin Lambert, MD, Amburgo (DE). La farmacoterapia per la schizofrenia deve essere basata sull’evidenza, secondo le linee guida. Questo aumenta la probabilità di raggiungere gli obiettivi di efficacia della farmacoterapia.
Un prerequisito per una gestione adeguata del trattamento è un progetto a lungo termine con una combinazione di terapia psicosociale e farmacoterapia. Bisogna prestare attenzione ai fattori di rischio spesso combinati di genetica, sogni e multimorbilità. Tuttavia, gli oneri e le conseguenze psicosociali, gli episodi spesso gravi e lunghi, i requisiti terapeutici complessi e l’elevata morbilità e mortalità sono anche sfide che devono essere prese in considerazione.
Affrontare la fase acuta della schizofrenia
Per il trattamento nella fase acuta nei pazienti al primo episodio, è emerso che gli antipsicotici di seconda generazione sono preferibili a quelli di prima generazione. Inoltre, devono essere somministrati come monoterapia a una dose bassa [2]. L’obiettivo è raggiungere la remissione con il dosaggio più basso possibile. Va notato anche che i tassi di risposta nei pazienti non trattati con l’81,3% (≥20% PANSS) sono significativamente migliori rispetto ai pazienti pre-trattati con il 65,8%, secondo l’esperto [3]. Inoltre, è importante stimare la prognosi del trattamento sulla base dei predittori di risposta e resistenza alla terapia, per poter adattare precocemente la terapia, se necessario (Tab. 1) [4]. In linea di principio, si può presumere che la gestione della terapia debba essere cambiata se la risposta (≥20% PANSS) alla dose ottimale fallisce entro due settimane, ha riassunto Lambert. Gli antipsicotici sono anche i farmaci di scelta per le persone con malattie multiple.
Poiché i sintomi positivi sono così dominanti nella terapia acuta, la frequenza dei sintomi negativi viene talvolta sottovalutata. Allo stesso tempo, il 60% dei pazienti presenta almeno un sintomo negativo, che persiste in poco meno di un terzo dei casi [5]. È anche allarmante che il 20% abbia una sindrome da deficit, ha sottolineato il relatore. In questi casi, una buona farmacoterapia è ancora più importante. Gli antipsicotici di prima generazione e i metodi di stimolazione non si sono dimostrati efficaci. Al contrario, gli antipsicotici di seconda generazione, gli antidepressivi o le loro combinazioni sono molto adatti.
Il lungo periodo è quello che conta
La terapia a lungo termine si concentra sulla questione della gestione del trattamento più adatta al paziente. Le scelte sono: nessuna terapia, terapia intermittente o terapia antipsicotica continua. Gli studi hanno dimostrato che la profilassi continua delle ricadute è superiore in modo altamente significativo alle altre due misure [6]. La persona colpita deve essere trattata con un dosaggio standard, in quanto dosaggi bassi o molto bassi sono associati a tassi di ricaduta e di interruzione della terapia significativamente più elevati [7].
Il problema principale nel trattamento a lungo termine è l’aderenza agli antipsicotici. Le meta-analisi mostrano che la non aderenza è il più forte predittore di ricaduta, aumentando la probabilità del 400%, ha ammonito Lambert. Le conseguenze sono molteplici: tra le altre cose, si verifica una progressione della malattia, un peggioramento della comprensione della malattia, un aumento dei sintomi, una risposta antipsicotica ridotta e un aumento del rischio di suicidio.
Effetti collaterali indotti dai farmaci in vista
Ma non c’è effetto senza effetto collaterale. A causa dell’elevata efficacia degli antipsicotici, è necessario considerare molte reazioni avverse al farmaco. In linea di principio, un farmaco ottimale ha un numero necessario per trattare (NNT) molto basso e un numero necessario per danneggiare (NNH) molto alto. Nella pratica clinica, tuttavia, le cose sono spesso diverse. Purtroppo, l’efficacia corrisponde spesso a effetti collaterali indesiderati, come ha sottolineato il Prof. Dr. med. Alkomiet Hasan, Augsburg (DE). Per quanto riguarda gli endpoint della prevenzione delle ricadute e della riduzione dei sintomi psicotici, gli antipsicotici sono preparati altamente efficaci. Al contrario, però, questo significa anche che possono verificarsi effetti collaterali rilevanti. Tuttavia, l’esperto ha anche sottolineato che le differenze di efficacia tra i singoli preparati sono significativamente minori rispetto alle differenze di tollerabilità. Pertanto, l’obiettivo dovrebbe essere un trattamento antipsicotico individualizzato con la dose più bassa possibile in base agli effetti collaterali.
In particolare, gli effetti collaterali come discinesia precoce, distonia acuta o parkinsonoide sono molto fastidiosi e si verificano soprattutto con i farmaci con forte blocco D2. Anche gli antipsicotici di seconda generazione, come il risperidone o l’amisulpride, possono essere interessati. Come misura preventiva, si può prendere in considerazione un lento aumento della dose o l’uso di preparati alternativi. L’acatisia, che in genere può verificarsi con tutti gli antipsicotici, deve essere esplicitamente interrogata. Anche in questo caso – come in tutta la gestione della terapia – si raccomanda un lento aumento della dose. Se necessario, passi a un altro antipsicotico.
Anche prima di iniziare il trattamento antipsicotico, le persone con schizofrenia presentano un rischio maggiore di obesità e diabete. Con il progredire della malattia, questo rischio continua ad aumentare ed è uno dei principali fattori di aumento della mortalità cardiovascolare. Fondamentalmente, si tratta di un processo multifattoriale. Tuttavia, i preparati con proprietà antistaminiche o antimuscariniche, ad esempio, sono tra i preparati ad alto rischio, afferma Hasan. Gli antagonisti parziali, ad esempio, sembrano essere molto adatti in questo caso.
Congresso: DGPPN
Letteratura:
- www.gesundheit.bs.ch/gesundheitsfoerderung/psychische-gesundheit/krankheitsbilder/psychose/schizophrenie.html (ultimo accesso 03.03.2022)
- Zhang J, et al: Int J Neuropsychopharmacology 2013; 16: 1205-1218.
- Zhu, et al: Eur Neuropsychopharmacology 2017; 27: 835-844.
- Bozzatello, et al: Front Psychiatry 2019; 10: 67.
- Bobes, et al: J Clin Psychiatry 2011; 72(7): 1017.
- De Hert, et al: CNS Drugs 2015; 29(8): 637-658.
- Højlund M e altri. Lancet Psychiatry 2021; 8(6): 471-486.
InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2022; 20(2): 24-25.
